GabaritoB — doença de Whipple;
Gabarito: letra B. O quadro descrito — febre, poliartralgias, diarreia, emagrecimento, síndrome demencial insidiosa e paresia de pares cranianos — é a apresentação clássica da doença de Whipple, uma infecção bacteriana sistêmica crônica causada pelo Tropheryma whipplei, que acomete preferencialmente o trato gastrointestinal, mas pode cursar com manifestações neurológicas, incluindo demência e oftalmoplegia. As demais alternativas não explicam o conjunto sindrômico: miastenia gravis é doença autoimune da junção neuromuscular, espru tropical é enteropatia sem envolvimento neurológico, riquetsiose é infecção aguda febril e doença de Behçet é vasculite com úlceras orais/genitais e uveíte, sem o padrão demencial.
A doença de Whipple é uma infecção bacteriana crônica, rara, causada pelo Tropheryma whipplei, um bacilo Gram-positivo que invade a mucosa do intestino delgado e pode disseminar-se para outros órgãos, especialmente articulações, coração e sistema nervoso central. O quadro clássico é a tríade: diarreia, emagrecimento e dor abdominal, frequentemente precedida por poliartralgias migratórias e febre baixa. O que torna o diagnóstico desafiador é que as manifestações articulares e febris podem anteceder em anos os sintomas gastrointestinais. A forma neurológica ocorre em cerca de 10 a 40% dos casos e pode manifestar-se como síndrome demencial insidiosa, oftalmoplegia (paresia de pares cranianos, especialmente o VI par), mioclonia, ataxia e alterações do movimento. A associação de demência com oftalmoplegia e diarreia crônica é altamente sugestiva de Whipple, sendo um dos poucos quadros demenciais potencialmente reversíveis com tratamento antibiótico.
O diagnóstico é feito por biópsia de duodeno com histologia mostrando macrófagos PAS-positivos, ou por PCR do Tropheryma whipplei em líquido cefalorraquidiano ou tecido. O tratamento é prolongado, com antibióticos que atravessam a barreira hematoencefálica, como ceftriaxona seguida de sulfametoxazol-trimetoprima, por pelo menos um ano. A importância clínica é que, se não tratada, a doença é progressiva e fatal, mas com tratamento adequado há melhora significativa, inclusive dos sintomas neurológicos.
A banca explora aqui a capacidade de síntese sindrômica: o candidato deve reconhecer que a combinação de sintomas gastrointestinais, articulares, febris e neurológicos aponta para uma doença sistêmica, e não para uma condição restrita a um único sistema. A doença de Whipple é o protótipo dessa apresentação multissistêmica. As demais alternativas são distratores que focam em um dos componentes do quadro, mas não explicam o todo. Guarde a assinatura: diarreia + artralgia + demência + oftalmoplegia = Whipple até prova em contrário.
A miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular flutuante, com ptose e diplopia (acometimento de pares cranianos), mas não cursa com diarreia, febre, poliartralgias ou síndrome demencial. O quadro descrito é sistêmico e crônico, com envolvimento gastrointestinal e articular, o que afasta a miastenia como hipótese principal. A paresia de pares cranianos na miastenia é flutuante e melhora com repouso, diferente do padrão insidioso e progressivo do caso.
A doença de Whipple é a única alternativa que explica todos os elementos do quadro: febre, poliartralgias, diarreia, emagrecimento, síndrome demencial insidiosa e paresia de pares cranianos. A infecção pelo Tropheryma whipplei acomete o intestino delgado (diarreia e emagrecimento), as articulações (poliartralgias), e pode disseminar-se para o sistema nervoso central, causando demência e oftalmoplegia. A associação de sintomas gastrointestinais com demência e oftalmoplegia é a chave do diagnóstico.
O espru tropical é uma enteropatia que causa diarreia crônica, má absorção e emagrecimento, mas não apresenta manifestações neurológicas como demência ou paresia de pares cranianos, nem poliartralgias ou febre. É uma doença restrita ao trato gastrointestinal, sem o envolvimento sistêmico descrito no caso.
As riquetsioses são infecções bacterianas agudas transmitidas por artrópodes, caracterizadas por febre alta, cefaleia, mialgia e, em alguns casos, exantema. Não cursam com diarreia crônica, poliartralgias, emagrecimento ou síndrome demencial insidiosa. O quadro é agudo e febril, diferente do padrão crônico e multissistêmico do paciente.
A doença de Behçet é uma vasculite sistêmica autoimune, cujas manifestações clássicas são úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte e lesões cutâneas. Embora possa causar manifestações neurológicas (meningite asséptica, vasculite cerebral) e gastrointestinais (úlceras intestinais), não é caracterizada por diarreia crônica, poliartralgias, emagrecimento e demência insidiosa como apresentação principal. A ausência de úlceras orais/genitais e uveíte no caso afasta essa hipótese.
A banca mistura sintomas que podem aparecer em várias doenças sistêmicas, mas a combinação diarreia + artralgia + demência + oftalmoplegia é a assinatura da doença de Whipple. O candidato que focar apenas na paresia de pares cranianos pode cair na miastenia gravis (alternativa A), mas esquece que o quadro gastrointestinal e articular é o fio condutor. Lembre-se: Whipple é a grande causa de demência reversível com diarreia crônica.
Na prova, quando um paciente tem sintomas gastrointestinais crônicos (diarreia, emagrecimento) associados a artralgias e sintomas neurológicos (demência, oftalmoplegia), pense em doença de Whipple antes de qualquer outra hipótese. É um diagnóstico raro, mas clássico em provas de residência e concursos. Grave a tríade: diarreia + artralgia + demência.
Gabarito: letra B
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