Questão de Medicina — Hematologia — FGV 2023

Anemia microcítica hipocrômica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. O quadro de anemia microcítica e hipocrômica com RDW aumentado, reticulócitos baixos e trombocitose reativa é o padrão clássico da anemia ferropriva — a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia microcítica, e a associação com RDW elevado (anisocitose) e trombocitose é típica. O diagnóstico diferencial com talassemia é o ponto central, pois ambas cursam com microcitose e hipocromia, mas na talassemia o RDW costuma ser normal e a contagem de hemácias é elevada, enquanto na ferropriva o RDW está aumentado e a contagem de hemácias é baixa.

A anemia é definida pela redução da massa de eritrócitos, e sua investigação começa pela classificação morfológica baseada nos índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM) e pela contagem de reticulócitos, que separa as anemias por falha de produção das anemias por destruição ou perda. No caso, a microcitose (VCM < 80 fL) e a hipocromia (HCM < 24 pg) indicam defeito na síntese de hemoglobina, e o RDW aumentado reflete anisocitose — um marcador que ajuda a diferenciar as causas.

A anemia ferropriva é a principal causa de anemia microcítica hipocrômica. A deficiência de ferro compromete a síntese de heme, resultando em hemácias menores e mais pálidas. O RDW elevado é característico, pois a eritropoese deficiente em ferro produz hemácias de tamanhos heterogêneos. A contagem de reticulócitos é baixa porque a medula não consegue produzir hemácias adequadamente, e a trombocitose é uma resposta reativa comum, possivelmente relacionada ao aumento de eritropoetina ou à própria deficiência de ferro.

O principal diagnóstico diferencial é a talassemia, que também cursa com microcitose e hipocromia, mas com RDW normal ou discretamente aumentado e contagem de hemácias elevada (eritrocitose relativa). Na talassemia, a síntese de globina está defeituosa, mas o ferro está preservado, e o esfregaço mostra hemácias em alvo. A anemia da doença crônica pode ser microcítica, mas costuma ser normocítica e com RDW normal. A anemia hemolítica autoimune é normocítica ou macrocítica, com reticulocitose e sinais de hemólise (icterícia, esplenomegalia). A mielodisplasia pode cursar com anemia, mas geralmente é macrocítica ou normocítica, com alterações displásicas em outras séries.

A pegadinha da questão está em reconhecer que a associação de microcitose + hipocromia + RDW aumentado + reticulócitos baixos + trombocitose aponta fortemente para ferropriva, e não para talassemia — que é o distrator mais comum. A banca explora a confusão entre essas duas anemias microcíticas, mas o RDW elevado e a trombocitose são os diferenciais-chave.

Guarde o critério decisivo: RDW aumentado + reticulócitos baixos + trombocitose = anemia ferropriva; RDW normal + hemácias elevadas = talassemia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia ferropriva é a causa mais provável. O quadro laboratorial é clássico: microcitose (VCM < 80 fL), hipocromia (HCM < 24 pg), RDW aumentado (anisocitose), reticulócitos baixos (produção insuficiente) e trombocitose reativa. A paciente é uma mulher de 58 anos, sem sangramento exteriorizado, mas a deficiência de ferro pode ser por perdas ocultas (ex.: gastrointestinal) ou por má absorção. A trombocitose é um achado frequente na ferropriva, e o RDW elevado é o marcador que a distingue da talassemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anemia hemolítica autoimune cursa com reticulocitose (medula hiperproliferativa), normocitose ou macrocitose, e sinais de hemólise como icterícia, esplenomegalia e aumento de LDH e bilirrubina indireta. O quadro apresentado tem reticulócitos baixos e microcitose, o que exclui hemólise como causa primária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Doença linfoproliferativa (ex.: leucemia linfocítica crônica, linfoma) pode causar anemia por infiltração medular ou doença crônica, mas o padrão seria normocítico ou macrocítico, com alterações em leucócitos e linfonodos. Não explica a microcitose com RDW aumentado e trombocitose isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A mielodisplasia pode cursar com anemia, mas geralmente é macrocítica ou normocítica, com alterações displásicas em múltiplas séries (leucopenia, trombocitopenia). A trombocitose e o RDW aumentado com microcitose são mais típicos de ferropriva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A talassemia é o principal diagnóstico diferencial, mas apresenta RDW normal ou discretamente aumentado, contagem de hemácias elevada e ausência de trombocitose. Na ferropriva, o RDW é francamente aumentado e a contagem de hemácias é baixa. A distinção é feita pelo perfil de ferro (ferritina baixa na ferropriva) e pela eletroforese de hemoglobina.

Gabarito: letra A