Em paciente apresentando Cushing refratário foi indicada adrenalectomia bilateral, mas no pós-operatório tardio paciente evoluiu com cefaleia refratária e hiperpigmentação cutânea. Solicitada dosagem de ACTH, que veio muito aumentado.A principal hipótese diagnóstica é:
Asíndrome de Sheehan;
Bsíndrome de Nelson;
Cneoplasia maligna de hipófise;
Dacantose nigricans;
Einsuficiência adrenal crônica.
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GabaritoB — síndrome de Nelson;
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Síndrome de Nelson: complicação da adrenalectomia bilateral no Cushing
Gabarito: letra B. A síndrome de Nelson é a principal hipótese diagnóstica: trata-se da expansão de um adenoma hipofisário secretor de ACTH preexistente, que ocorre após adrenalectomia bilateral, manifestando-se com hiperpigmentação cutânea, cefaleia e níveis muito elevados de ACTH. O quadro clínico descrito — Cushing refratário, adrenalectomia bilateral, pós-operatório tardio com cefaleia e hiperpigmentação — é a apresentação clássica dessa complicação.
A síndrome de Nelson é uma complicação bem estabelecida da adrenalectomia bilateral realizada como tratamento do hipercortisolismo, especialmente na doença de Cushing (adenoma hipofisário produtor de ACTH). Ao remover ambas as adrenais, elimina-se a fonte de cortisol, mas o adenoma hipofisário permanece e, sem o feedback negativo do cortisol, passa a secretar ACTH de forma descontrolada e a crescer. Esse crescimento tumoral pode comprimir estruturas adjacentes, como o quiasma óptico (causando alterações visuais) e causar cefaleia. A hiperpigmentação cutânea ocorre porque o ACTH, em níveis muito elevados, estimula os melanócitos através do receptor de melanocortina (MC1R), já que o ACTH compartilha a sequência com o hormônio estimulante dos melanócitos (α-MSH).
O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, confirmado por ressonância magnética de hipófise que demonstra o adenoma. A dosagem de ACTH muito elevada, associada ao contexto de adrenalectomia bilateral prévia, é o achado laboratorial que fecha o diagnóstico. O tratamento envolve a ressecção cirúrgica do adenoma (cirurgia transesfenoidal) e, em casos selecionados, radioterapia.
É importante distinguir a síndrome de Nelson de outras condições que cursam com hiperpigmentação e níveis elevados de ACTH. A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) também apresenta hiperpigmentação e ACTH elevado, mas o contexto é diferente: não há história de adrenalectomia bilateral, e o paciente apresenta hipocortisolismo com necessidade de reposição hormonal. A síndrome de Sheehan é uma necrose hipofisária pós-parto, cursando com pan-hipopituitarismo e níveis baixos de ACTH, não elevados. A neoplasia maligna de hipófise é rara e não é a principal hipótese nesse cenário. A acantose nigricans é uma lesão dermatológica associada à resistência insulínica, sem relação com o eixo ACTH-cortisol.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a hiperpigmentação + ACTH muito elevado + adrenalectomia bilateral prévia formam a tríade clássica da síndrome de Nelson. O candidato que não conhece essa complicação pode confundir com insuficiência adrenal crônica, mas a história de adrenalectomia bilateral é o diferencial decisivo.
Síndrome de Nelson: Contexto (Adrenalectomia bilateral prévia, Adenoma hipofisário secretor de ACTH); Mecanismo (Sem feedback negativo do cortisol, Crescimento tumoral e hipersecreção de ACTH); Manifestações (Hiperpigmentação cutânea, Cefaleia, ACTH muito elevado); Diagnóstico (Clínico-laboratorial, RM de hipófise); Tratamento (Cirurgia transesfenoidal, Radioterapia (casos selecionados))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome de Sheehan é a necrose hipofisária que ocorre no pós-parto, geralmente após hemorragia obstétrica, levando a pan-hipopituitarismo. Nessa condição, os níveis de ACTH estão baixos, não elevados, e não há hiperpigmentação. O contexto da questão (adrenalectomia bilateral prévia) não se aplica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome de Nelson é a complicação clássica da adrenalectomia bilateral no tratamento do Cushing. A remoção das adrenais elimina o feedback negativo do cortisol sobre a hipófise, permitindo que o adenoma secretor de ACTH cresça e secrete o hormônio em excesso. Isso explica a cefaleia (crescimento tumoral), a hiperpigmentação (estímulo melanocítico pelo ACTH) e o ACTH muito elevado. É a principal hipótese diagnóstica no caso descrito.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A neoplasia maligna de hipófise (carcinoma hipofisário) é extremamente rara e caracteriza-se por metástases à distância. Embora possa causar cefaleia e níveis elevados de ACTH, não é a principal hipótese no contexto de adrenalectomia bilateral prévia. A síndrome de Nelson é a complicação típica e mais provável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A acantose nigricans é uma dermatose caracterizada por placas hiperpigmentadas e aveludadas, associada à resistência insulínica e obesidade. Não há relação com o eixo ACTH-cortisol, nem com adrenalectomia. A hiperpigmentação descrita na questão é generalizada, típica do excesso de ACTH, não localizada como na acantose.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A insuficiência adrenal crônica (doença de Addison) também cursa com hiperpigmentação e ACTH elevado, mas o contexto é diferente: não há história de adrenalectomia bilateral. Na verdade, a adrenalectomia bilateral causa insuficiência adrenal, mas a hiperpigmentação e o ACTH muito elevado no pós-operatório tardio indicam a síndrome de Nelson, não a simples insuficiência adrenal crônica. A distinção crucial é a presença do adenoma hipofisário secretor de ACTH que cresce após a adrenalectomia.