João tem 48 anos, obesidade grau 2 e não sabia ser portador de nenhuma outra comorbidade clínica. Em exame médico admissional para seu novo emprego, foi diagnosticado com hipertensão arterial sistêmica e alteração da glicemia de jejum HGT 118mg/dL. Possui histórico familiar extenso de diabetes. O médico do trabalho optou por ampliar a investigação com novos exames cujos resultados foram: glicemia de jejum 123 mg/dL; hemoglobina glicada (HbA1c) 6,8 e teste de tolerância oral a 75g e glicose (TOTG 75g): 190 mg/dL.Os resultados dos exames sugerem:
Aapenas intolerância à glicose;
Beuglicemia;
Cdiagnóstico de diabetes, já que a glicemia de jejum em segunda medida foi > 120mg/dL;
Ddiagnóstico de diabetes, já que HbA1c > 6,5;
Ediagnóstico de diabetes, já que TOTG 75g > 140mg/dL.
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GabaritoA — apenas intolerância à glicose;
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Diagnóstico de Diabetes Mellitus e Pré-diabetes
Gabarito: letra A. Os resultados de João — glicemia de jejum de 123 mg/dL, HbA1c de 6,8% e TOTG-2h de 190 mg/dL — indicam apenas intolerância à glicose (pré-diabetes), pois nenhum dos três exames atingiu o ponto de corte diagnóstico para diabetes (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou TOTG-2h ≥ 200 mg/dL). A alternativa A é a única que reflete corretamente essa classificação, enquanto as demais ou superestimam o diagnóstico ou utilizam critérios incorretos.
O diagnóstico de diabetes mellitus e de seus estados intermediários (pré-diabetes) é feito por critérios laboratoriais bem definidos, baseados em quatro exames: glicemia de jejum, glicemia ao acaso (com sintomas), teste de tolerância à glicose oral (TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). Cada um desses exames possui pontos de corte específicos que classificam o paciente em três categorias: normal, pré-diabetes (que inclui a glicemia de jejum alterada, a tolerância à glicose diminuída e a HbA1c elevada) e diabetes mellitus.
A tabela abaixo resume os critérios diagnósticos, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association:
Exame
Normal
Pré-diabetes
Diabetes
Glicemia de jejum (mg/dL)
< 100
100 – 125
≥ 126
Glicemia 2h no TOTG (mg/dL)
< 140
140 – 199
≥ 200
HbA1c (%)
< 5,7
5,7 – 6,4
≥ 6,5
No caso de João, a glicemia de jejum de 123 mg/dL está na faixa de pré-diabetes (100–125 mg/dL), a HbA1c de 6,8% está na faixa de diabetes (≥ 6,5%) e o TOTG-2h de 190 mg/dL está na faixa de tolerância à glicose diminuída (140–199 mg/dL). Como apenas um dos exames (HbA1c) atingiu o critério para diabetes, e as diretrizes recomendam que, quando somente um exame estiver alterado, ele deve ser repetido para confirmação, o diagnóstico de diabetes não pode ser firmado neste momento. A classificação mais adequada é a de intolerância à glicose (pré-diabetes), que é o que a alternativa A propõe.
É importante destacar que o diagnóstico de diabetes não deve ser feito com base em um único exame alterado, especialmente quando os demais exames não confirmam. A recomendação é que, se apenas um exame estiver alterado, ele seja repetido para confirmação. No caso de João, a HbA1c de 6,8% sugere diabetes, mas a glicemia de jejum e o TOTG-2h estão em faixa de pré-diabetes, o que torna o diagnóstico de diabetes prematuro. A conduta correta seria repetir a HbA1c ou realizar outros exames para confirmar.
A pegadinha desta questão está em considerar cada exame isoladamente e aplicar o ponto de corte de forma incorreta. A alternativa C, por exemplo, afirma que o diagnóstico de diabetes é feito porque a glicemia de jejum em segunda medida foi > 120 mg/dL, mas o critério correto é ≥ 126 mg/dL. A alternativa D afirma que o diagnóstico é feito porque a HbA1c > 6,5%, mas o critério é ≥ 6,5% e, mesmo assim, seria necessário confirmar com outro exame. A alternativa E afirma que o diagnóstico é feito porque o TOTG-2h > 140 mg/dL, mas esse valor indica tolerância à glicose diminuída, não diabetes (que exige ≥ 200 mg/dL).
A alternativa A está correta porque os resultados de João — glicemia de jejum de 123 mg/dL, HbA1c de 6,8% e TOTG-2h de 190 mg/dL — se enquadram nos critérios de pré-diabetes (intolerância à glicose). A glicemia de jejum de 123 mg/dL está na faixa de 100–125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), o TOTG-2h de 190 mg/dL está na faixa de 140–199 mg/dL (tolerância à glicose diminuída) e a HbA1c de 6,8% está na faixa de diabetes (≥ 6,5%). No entanto, como apenas um exame (HbA1c) atingiu o critério para diabetes, e as diretrizes recomendam confirmação quando somente um exame está alterado, o diagnóstico de diabetes não pode ser firmado. A classificação mais adequada é a de intolerância à glicose (pré-diabetes).
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta porque João não apresenta euglicemia (glicemia normal). Sua glicemia de jejum de 123 mg/dL está acima do limite normal (< 100 mg/dL), sua HbA1c de 6,8% está acima do limite normal (< 5,7%) e seu TOTG-2h de 190 mg/dL está acima do limite normal (< 140 mg/dL). Portanto, ele não pode ser classificado como euglicêmico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta porque o critério para diagnóstico de diabetes pela glicemia de jejum é ≥ 126 mg/dL, e não > 120 mg/dL. A glicemia de jejum de João é de 123 mg/dL, que está na faixa de pré-diabetes (100–125 mg/dL), não de diabetes. Além disso, mesmo que a glicemia de jejum estivesse ≥ 126 mg/dL, seria necessário confirmar com outro exame, conforme as diretrizes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta porque, embora a HbA1c de João (6,8%) esteja acima do ponto de corte para diabetes (≥ 6,5%), as diretrizes recomendam que, quando apenas um exame está alterado, ele deve ser repetido para confirmação. Como a glicemia de jejum e o TOTG-2h estão em faixa de pré-diabetes, o diagnóstico de diabetes não pode ser firmado apenas com base na HbA1c. A alternativa ignora a necessidade de confirmação e a discordância entre os exames.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E está incorreta porque o critério para diagnóstico de diabetes pelo TOTG-2h é ≥ 200 mg/dL, e não > 140 mg/dL. O valor de 190 mg/dL de João está na faixa de tolerância à glicose diminuída (140–199 mg/dL), que é uma forma de pré-diabetes, não de diabetes. A alternativa confunde o ponto de corte para pré-diabetes com o de diabetes.