Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2023

Artrite reumatoide: tratamento com DMARDs

Gabarito: letra D. A paciente apresenta quadro clássico de artrite reumatoide (AR) — poliartrite simétrica de mãos e punhos, rigidez matinal > 1 hora, VHS elevado e Anti-CCP positivo — e, nesse cenário, o metotrexato é a medicação modificadora de evolução de doença (DMARD) de primeira escolha, conforme as diretrizes de tratamento da AR. As demais opções (glicocorticoide, hidroxicloroquina, leflunomida e sulfassalazina) têm papéis específicos, mas nenhuma substitui o metotrexato como fármaco âncora inicial.

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica e sistêmica, caracterizada por dor articular simétrica, edema, rigidez matinal e fadiga. Sem tratamento, a maioria dos pacientes evolui com dano articular progressivo e incapacidade significativa. Por isso, o tratamento medicamentoso visa não apenas aliviar os sintomas, mas modificar o curso da doença, prevenindo erosões e deformidades. Os medicamentos que cumprem esse papel são os DMARDs (do inglês disease-modifying antirheumatic drugs), também chamados de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD).

A estratégia terapêutica atual é a de "tratar para atingir alvos" (treat-to-target), com meta de baixa atividade de doença ou remissão. A primeira etapa do tratamento inclui o uso de DMARDs sintéticos, e o metotrexato (MTX) é a primeira escolha terapêutica, com efeito geralmente aparente em 4 a 6 semanas. O MTX é o fármaco de referência por sua eficácia comprovada, sendo o padrão-ouro no tratamento da AR. Em casos de intolerância ou contraindicação ao MTX, as alternativas são leflunomida, sulfassalazina ou hidroxicloroquina, mas a hidroxicloroquina isolada é pouco efetiva e não é recomendada como monoterapia, exceto em casos muito leves.

Os glicocorticoides, por sua vez, são usados para controle sintomático rápido, mas não modificam o curso da doença e devem ser usados na menor dose e pelo menor tempo possível. Os AINEs também são sintomáticos. Assim, a distinção central é entre medicamentos que apenas aliviam sintomas (AINEs, glicocorticoides) e aqueles que modificam a evolução da doença (DMARDs). Entre os DMARDs, o metotrexato é a primeira escolha, sendo o fármaco âncora do tratamento.

A pegadinha da banca está em confundir o papel dos glicocorticoides (sintomático) com o dos DMARDs (modificador de evolução), e em oferecer outros DMARDs (leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina) que são alternativas, mas não a primeira escolha. O metotrexato é o único que, isoladamente, é a primeira linha de tratamento da AR.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O glicocorticoide em dose baixa é usado para controle sintomático rápido, mas não modifica o curso da doença. As diretrizes recomendam usá-lo na menor dose e pelo menor tempo possível, como ponte até o efeito dos DMARDs. Portanto, não é a medicação modificadora de evolução de doença mais importante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidroxicloroquina é um DMARD sintético, mas a terapia isolada com hidroxicloroquina é pouco efetiva e não é recomendada como monoterapia, exceto em casos extremamente leves com fatores negativos e sem fator de pior prognóstico. Não é a primeira escolha no tratamento da AR.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A leflunomida é um DMARD sintético eficaz, mas é alternativa ao metotrexato em casos de intolerância ou contraindicação. Não é a primeira escolha terapêutica, sendo o metotrexato o fármaco de referência.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O metotrexato é a primeira escolha terapêutica no tratamento da AR, conforme as diretrizes. Seu efeito é geralmente aparente em 4 a 6 semanas, e é o fármaco âncora, com eficácia comprovada na modificação do curso da doença. Em casos de intolerância, pode-se tentar dividir a administração ou usar a via injetável, e o ácido fólico é usado para diminuir a toxicidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sulfassalazina é um DMARD sintético, mas é alternativa ao metotrexato, não a primeira escolha. É usada em casos de intolerância ou contraindicação ao MTX, mas não é a medicação modificadora de evolução de doença mais importante.

Gabarito: letra D