Mulher de 20 anos relata episódios recorrentes de febre baixa, artralgia e hematúria macroscópica nos últimos três meses. Traz exames laboratoriais revelando marcadores inflamatórios elevados com FAN negativo, Creatinina 2mg/dL, EAS hematúria e proteinúria e ultrassonografia de vias urinárias com rins de tamanho normal.A melhor abordagem, nesse caso, é:
Arealizar cistoscopia;
Brealizar biópsia renal;
Ciniciar pulsoterapia com corticoide;
Diniciar micofenolato e hidroxicloroquina;
Eencaminhar ao hematologista.
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GabaritoB — realizar biópsia renal;
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Glomerulonefrite e indicação de biópsia renal
Gabarito: letra B. O quadro — mulher jovem com hematúria macroscópica recorrente, artralgia, febre baixa, proteinúria, creatinina elevada (2 mg/dL) e FAN negativo — configura síndrome nefrítica com insuficiência renal, e a melhor abordagem é a biópsia renal para definição diagnóstica e terapêutica. A biópsia é o padrão-ouro para diferenciar as glomerulonefrites (GN) e guiar o tratamento imunossupressor, sendo indicada diante de hematúria glomerular com proteinúria e disfunção renal sem etiologia definida.
A hematúria glomerular é caracterizada por hemácias dismórficas e cilindros hemáticos no sedimento urinário, indicando lesão no glomérulo. A proteinúria, por sua vez, reflete aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular. A creatinina elevada (2 mg/dL) sinaliza perda significativa da função renal, o que torna a investigação etiológica urgente. O FAN negativo não exclui doença glomerular imunomediada — outras vasculites, nefropatia por IgA, GN pós-infecciosa e glomerulonefrites pauci-imunes podem cursar com FAN negativo. A ultrassonografia com rins de tamanho normal afasta doença renal crônica avançada e obstrução, reforçando a suspeita de doença glomerular primária ou secundária aguda.
A biópsia renal é o procedimento que permite o diagnóstico histológico definitivo, classificando a glomerulonefrite (proliferativa focal, difusa, membranosa, etc.) e orientando a conduta — desde observação até imunossupressão agressiva. Sem o diagnóstico histológico, iniciar pulsoterapia com corticoide (alternativa C) ou micofenolato e hidroxicloroquina (alternativa D) seria empírico e potencialmente inadequado, pois os esquemas variam conforme a etiologia e a classe histológica. A cistoscopia (alternativa A) é indicada para hematúria de origem urotelial (bexiga, ureteres), não glomerular. O encaminhamento ao hematologista (alternativa E) só se justificaria se houvesse suspeita de discrasia sanguínea, o que não é o caso.
Na prática, a sequência é: confirmar a origem glomerular da hematúria (dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos), quantificar a proteinúria, avaliar a função renal e, diante de síndrome nefrítica com creatinina elevada, indicar biópsia renal percutânea guiada por ultrassom. O material é analisado por microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica, permitindo o diagnóstico de entidades como nefropatia por IgA, GN pós-estreptocócica, lupus nefrite (mesmo com FAN negativo, se houver outros critérios), vasculite ANCA-associada e glomerulonefrite membranoproliferativa.
A distinção crucial é entre hematúria glomerular e não glomerular. Na glomerular, as hemácias são dismórficas (acantócitos) e há cilindros hemáticos; na não glomerular, as hemácias são normais e a hematúria costuma ser terminal (doença de bexiga). Essa diferenciação, feita pelo sedimento urinário, é o primeiro passo para decidir entre investigação urológica (cistoscopia) e nefrológica (biópsia). Nesta questão, a presença de proteinúria e creatinina elevada já aponta fortemente para doença glomerular, tornando a biópsia a conduta correta.
A pegadinha da banca está em oferecer tratamentos empíricos (corticoide, imunossupressores) como se o diagnóstico já estivesse fechado. O candidato apressado pode escolher a pulsoterapia, mas a conduta correta em nefrologia é sempre obter o diagnóstico histológico antes de instituir terapia imunossupressora, exceto em emergências com risco de vida (como GNRP com rápida perda de função), onde se pode iniciar pulso de corticoide enquanto se aguarda a biópsia. Aqui, a creatinina de 2 mg/dL e o quadro arrastado de 3 meses não configuram emergência absoluta, permitindo a biópsia antes do tratamento.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer você pular direto para o tratamento (pulsoterapia ou imunossupressores) sem passar pelo diagnóstico. Em nefrologia, a regra é: biópsia antes de imunossupressão, salvo emergência com risco iminente. O FAN negativo é um chamariz — muitos candidatos descartam doença autoimune e escolhem conduta urológica ou hematológica, mas a combinação hematúria glomerular + proteinúria + creatinina elevada é a tríade clássica que manda biopsiar.
1Sedimento urinário (dismorfismo, cilindros)
2Proteinúria + função renal
3USG rins (excluir obstrução/DRC)
4Biópsia renal (padrão-ouro)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A cistoscopia é indicada para investigar hematúria de origem urotelial (bexiga, ureteres), especialmente quando a hematúria é terminal, sem proteinúria e sem dismorfismo eritrocitário. Neste caso, a presença de proteinúria e creatinina elevada aponta para doença glomerular, tornando a cistoscopia um exame desnecessário e com risco de complicações. A hematúria glomerular é diagnosticada pelo sedimento urinário (hemácias dismórficas, cilindros hemáticos), não por cistoscopia.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico das glomerulonefrites. Diante de síndrome nefrítica (hematúria glomerular + proteinúria + creatinina elevada) sem etiologia definida, a biópsia é indispensável para classificar a lesão histológica e orientar o tratamento. A ultrassonografia com rins de tamanho normal afasta contraindicações relativas (rins pequenos, cistos múltiplos) e permite a realização segura do procedimento. O FAN negativo não exclui doença glomerular — a biópsia é que vai definir a causa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar pulsoterapia com corticoide sem diagnóstico histológico é conduta empírica e potencialmente inadequada. A pulsoterapia é reservada para casos graves com rápida perda de função renal (como GNRP) ou para classes proliferativas difusas confirmadas por biópsia. Neste caso, a creatinina de 2 mg/dL e o quadro de 3 meses não configuram emergência absoluta, permitindo aguardar o resultado da biópsia para decidir a terapia. Além disso, o corticoide pode mascarar o quadro e atrasar o diagnóstico correto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Micofenolato e hidroxicloroquina são medicações usadas no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES) com nefrite, mas o diagnóstico de LES não está confirmado — o FAN é negativo. Iniciar imunossupressão sem diagnóstico histológico é arriscado e pode ser ineficaz ou até prejudicial. A biópsia renal é necessária para confirmar a etiologia (lúpus, nefropatia por IgA, vasculite, etc.) e definir o esquema terapêutico adequado. Hidroxicloroquina é específica para lúpus, não para outras glomerulonefrites.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Encaminhar ao hematologista seria indicado se houvesse suspeita de doença hematológica (anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica trombótica, etc.), mas o quadro é claramente nefrológico: hematúria glomerular, proteinúria e creatinina elevada. Não há sinais de anemia hemolítica, trombocitopenia ou outras alterações hematológicas que justifiquem o encaminhamento. A conduta correta é a investigação nefrológica com biópsia renal.
Gabarito: letra B — a biópsia renal é a melhor abordagem para definir o diagnóstico e guiar o tratamento da glomerulonefrite.