Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2023

Arterite de células gigantes (arterite temporal): diagnóstico clínico

Gabarito: letra C. O quadro é clássico de arterite temporal (arterite de células gigantes): mulher idosa com dor e rigidez em cinturas escapulares e pélvicas (polimialgia reumática associada), sintomas constitucionais (febre, astenia, emagrecimento) e, decisivamente, claudicação de mandíbula e cefaleia de início recente — manifestações isquêmicas e neurológicas típicas da vasculite de grandes vasos que acomete a artéria temporal. O diagnóstico é eminentemente clínico, e a urgência se justifica pelo risco de cegueira irreversível.

A arterite de células gigantes (ACG) é uma vasculite granulomatosa de grandes e médias artérias, com predileção pelos ramos da artéria carótida, especialmente a artéria temporal. Acomete quase exclusivamente pacientes com mais de 50 anos, sendo mais comum em mulheres. A polimialgia reumática (PMR) — dor e rigidez matinal prolongada em cinturas escapular e pélvica — está presente em 40–60% dos casos de ACG, e pode preceder ou acompanhar a vasculite. Os sintomas constitucionais (febre baixa, astenia, perda de peso) são frequentes e refletem a intensa resposta inflamatória sistêmica.

O que torna o diagnóstico praticamente certo no caso é a associação de dois sintomas isquêmicos altamente específicos: a claudicação de mandíbula (dor ao mastigar, por isquemia dos músculos masseteres) e a cefaleia de início recente (frequentemente temporal, com espessamento e dor à palpação da artéria). A claudicação de mandíbula tem alta especificidade para ACG — pouquíssimas doenças a produzem. A cegueira súbita é a complicação mais temida, decorrente de neuropatia óptica isquêmica anterior, e pode ocorrer em até 20% dos pacientes não tratados; por isso, diante da suspeita clínica, o tratamento com corticoides em dose alta deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo da confirmação por biópsia da artéria temporal.

A banca explora a confusão entre a ACG e outras doenças reumáticas sistêmicas que também cursam com sintomas constitucionais e mialgias. O diferencial está nos sinais isquêmicos e na faixa etária: nenhuma das outras alternativas (polimiosite, LES, artrite reumatoide, poliangeíte microscópica) produz claudicação de mandíbula nem cefaleia temporal com essa apresentação em paciente idosa. A polimiosite cursa com fraqueza muscular proximal, não com dor isquêmica; o LES é doença de mulheres jovens, com rash, artrite e nefrite; a artrite reumatoide tem predileção por pequenas articulações das mãos, com rigidez matinal prolongada, mas sem claudicação de mandíbula; a poliangeíte microscópica é uma vasculite de pequenos vasos com glomerulonefrite e hemorragia pulmonar, sem acometimento da artéria temporal.

Guarde o tripé que decide a questão: idade > 50 anos + claudicação de mandíbula + cefaleia recente = arterite temporal até prova em contrário. É exatamente esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A polimiosite é uma miopatia inflamatória idiopática que cursa com fraqueza muscular proximal simétrica (cinturas escapular e pélvica), podendo haver mialgia e sintomas constitucionais. Porém, não causa claudicação de mandíbula nem cefaleia temporal — esses sintomas isquêmicos são próprios da vasculite de grandes vasos. A confusão surge porque a polimiosite também acomete as cinturas, mas o padrão é de fraqueza (dificuldade de levantar dos braços, subir escadas), não de dor isquêmica ao mastigar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica que acomete preferencialmente mulheres jovens (15–40 anos), com artrite, rash malar, fotossensibilidade, serosite, nefrite e alterações hematológicas. A paciente tem 60 anos e o quadro é dominado por sintomas isquêmicos cranianos — totalmente atípico para LES. Embora o LES possa causar cefaleia e sintomas constitucionais, não produz claudicação de mandíbula, e a apresentação em idosa com rigidez de cinturas aponta fortemente para ACG/PMR.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A arterite temporal (arterite de células gigantes) é a vasculite de grandes vasos que acomete idosos (>50 anos), com predileção pela artéria temporal e seus ramos. O quadro clínico clássico inclui: cefaleia de início recente, claudicação de mandíbula, polimialgia reumática (dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica), sintomas constitucionais (febre, astenia, emagrecimento) e elevação marcante de VHS/PCR. A claudicação de mandíbula é um sintoma isquêmico de alta especificidade, e a cefaleia temporal com artéria espessada e dolorosa à palpação fecha o diagnóstico clínico. A urgência se justifica pelo risco de cegueira irreversível por neuropatia óptica isquêmica — o tratamento com corticoides deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo da biópsia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A artrite reumatoide (AR) é uma poliartrite inflamatória crônica, simétrica, que acomete preferencialmente pequenas articulações das mãos e punhos, com rigidez matinal prolongada (>60 min), fadiga e, em fases avançadas, deformidades e erosões. Acomete mais mulheres, com pico entre 50–60 anos, mas não causa claudicação de mandíbula nem cefaleia temporal. A dor em cinturas da paciente poderia sugerir envolvimento proximal, mas a AR poupa as cinturas como apresentação inicial e não produz os sintomas isquêmicos cranianos que são a chave do caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A poliangeíte microscópica (PAM) é uma vasculite de pequenos vasos (capilares, vênulas, arteríolas), ANCA-associada, que cursa com glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar (síndrome pulmão-rim), além de mononeurite múltipla e púrpura palpável. Não acomete a artéria temporal nem produz claudicação de mandíbula ou cefaleia temporal. A confusão com a ACG ocorre porque ambas são vasculites sistêmicas, mas diferem no calibre dos vasos acometidos (grandes/médios na ACG; pequenos na PAM) e no padrão clínico (isquêmico craniano na ACG; renal/pulmonar na PAM).

Gabarito: letra C — arterite temporal (arterite de células gigantes).