Idoso de 78 anos é trazido à emergência com suspeita de acidente vascular encefálico de 2,5h de instalação evoluindo com disartria e hemiparesia facio-braquio-crural esquerda. Tomografia de crânio de urgência sem alterações agudas. PA 180 X 100mmHg, FC 100 bpm, sem alterações relevantes ao exame respiratório, abdominal ou cardiovascular.Quanto ao tratamento da condição em questão, é correto afirmar que:
Aa trombólise estaria contraindicada já que o paciente se encontra com níveis pressóricos impeditivos;
Ba trombólise não estaria indicada pois o paciente possui uma pontuação baixa no NHISS, não compensando o risco de submetê-lo à trombólise;
Ca tomografia de crânio normal exclui o diagnóstico de acidente vascular encefálico;
Da tomografia deverá ser repetida em 48h para definição quanto ao diagnóstico e tratamento;
Ecaso haja contraindicação à trombólise, a hipertensão não deve ser corrigida para que sejam evitados os danos cerebrais secundários à hipoperfusão cerebral nas áreas de penumbra.
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GabaritoE — caso haja contraindicação à trombólise, a hipertensão não deve ser corrigida para que sejam evitados os danos cerebrais secundários à hipoperfusão cerebral nas áreas de penumbra.
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Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Agudo: Manejo da Pressão Arterial e Trombólise
Gabarito: letra E. No AVC isquêmico agudo, a hipertensão arterial é frequentemente uma resposta compensatória à isquemia cerebral, e a redução agressiva da PA pode comprometer a perfusão da área de penumbra. Portanto, na vigência de contraindicação à trombólise, a hipertensão não deve ser corrigida de forma agressiva, justamente para evitar danos cerebrais secundários à hipoperfusão. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de AVC e com o manejo da emergência hipertensiva, que preconizam cautela na redução pressórica no cenário de isquemia cerebral aguda.
O acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico é uma emergência médica caracterizada pela oclusão de um vaso cerebral, levando à interrupção do fluxo sanguíneo em uma determinada área do cérebro. Essa área é dividida em duas regiões: o núcleo isquêmico, onde a morte celular já é irreversível, e a zona de penumbra, uma área de tecido cerebral hipoperfundido, mas ainda viável, que pode ser salva se a reperfusão for restabelecida rapidamente. O objetivo do tratamento na fase aguda é, justamente, salvar a penumbra, seja por meio da trombólise intravenosa (alteplase) ou da trombectomia mecânica.
A hipertensão arterial é um achado comum na fase aguda do AVC isquêmico, ocorrendo em até 70% dos pacientes. Ela é, em parte, uma resposta fisiológica compensatória: o organismo tenta manter a perfusão cerebral em áreas onde a autorregulação do fluxo sanguíneo está comprometida. A redução agressiva da PA nesse contexto pode levar à hipoperfusão da penumbra, aumentando a área de infarto e piorando o prognóstico. Por isso, as diretrizes recomendam cautela: a PA só deve ser reduzida de forma controlada, e a hipertensão não deve ser tratada agressivamente, especialmente se houver contraindicação à trombólise.
No caso apresentado, o paciente tem PA de 180 x 100 mmHg, o que está abaixo do limite de 185 x 110 mmHg que contraindica a trombólise. Portanto, a alternativa A está incorreta, pois a PA não é impeditiva. A alternativa B também está incorreta, pois o NIHSS não foi mencionado no enunciado, e mesmo que fosse baixo, isso não contraindica a trombólise por si só, a menos que o déficit seja não incapacitante. A alternativa C é incorreta, pois a TC normal não exclui o diagnóstico de AVC isquêmico, especialmente nas primeiras horas, quando as alterações podem não ser visíveis. A alternativa D é incorreta, pois a TC não precisa ser repetida em 48h para definição diagnóstica; a conduta é baseada na TC inicial e na janela terapêutica.
A alternativa E é a correta, pois reflete o princípio de não corrigir agressivamente a hipertensão no AVC isquêmico agudo, especialmente quando há contraindicação à trombólise, para evitar hipoperfusão da penumbra. Essa conduta é baseada na fisiopatologia da isquemia cerebral e nas diretrizes de manejo da PA no AVC.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a trombólise estaria contraindicada devido aos níveis pressóricos impeditivos. No entanto, a PA de 180 x 100 mmHg está abaixo do limite de 185 x 110 mmHg que contraindica a trombólise. Segundo as diretrizes, a PA pode ser reduzida com medicação para atingir o alvo, e somente se permanecer acima do limite após o tratamento é que se configura contraindicação. Portanto, a PA do paciente não é impeditiva, e a trombólise não estaria contraindicada por esse motivo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa sugere que a trombólise não estaria indicada devido a uma pontuação baixa no NIHSS. No entanto, o enunciado não fornece o valor do NIHSS, e uma pontuação baixa não contraindica a trombólise por si só. A contraindicação relativa ocorre apenas se o déficit for leve e não incapacitante (NIHSS ≤ 5). Como não há essa informação, a alternativa é especulativa e incorreta. Além disso, mesmo com NIHSS baixo, se o déficit for incapacitante, a trombólise pode ser indicada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a TC de crânio normal exclui o diagnóstico de AVC. Isso é falso, pois nas primeiras horas do AVC isquêmico, a TC pode ser normal, pois as alterações isquêmicas podem não ser visíveis imediatamente. A TC é útil para excluir hemorragia, mas não exclui o diagnóstico de AVC isquêmico. A confirmação pode ser feita por RM com difusão, que é mais sensível para infartos incipientes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa sugere que a TC deverá ser repetida em 48h para definição diagnóstica e tratamento. Isso é incorreto, pois a conduta na fase aguda é baseada na TC inicial e na janela terapêutica. A repetição da TC pode ser útil para avaliar complicações ou evolução, mas não é necessária para definir o tratamento na emergência. O tratamento trombolítico deve ser decidido com base na TC inicial e no tempo de início dos sintomas.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta, pois reflete o princípio de não corrigir agressivamente a hipertensão no AVC isquêmico agudo, especialmente quando há contraindicação à trombólise. A hipertensão é uma resposta compensatória à isquemia, e a redução agressiva da PA pode comprometer a perfusão da penumbra, aumentando a área de infarto. Portanto, na vigência de contraindicação à trombólise, a hipertensão não deve ser corrigida para evitar danos cerebrais secundários à hipoperfusão. Essa conduta é baseada na fisiopatologia da isquemia cerebral e nas diretrizes de manejo da PA no AVC.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que a PA de 180 x 100 mmHg é impeditiva para a trombólise (alternativa A). No entanto, o limite é 185 x 110 mmHg, e a PA do paciente está abaixo desse valor. Além disso, a alternativa C explora a falsa ideia de que a TC normal exclui o diagnóstico de AVC, quando na verdade ela apenas exclui hemorragia. Fique atento a esses detalhes para não cair nessas armadilhas.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de AVC, memorize os limites de PA para trombólise (PA sistólica < 185 mmHg e diastólica < 110 mmHg) e lembre-se de que a TC normal não exclui AVC isquêmico. Além disso, a conduta na fase aguda é baseada na janela terapêutica (até 4,5h para trombólise IV) e na TC inicial. Esses são os pontos mais cobrados em provas.