Jovem em tratamento de osteomielite de membro inferior direito após trauma com fratura ortopédica exposta. Segue internado para antibioticoterapia venosa com ciprofloxacino guiado através de cateter venoso central de 13 dias de duração em veia jugular interna direita e apresenta durante a madrugada febre de até 39˚C. Aspecto da lesão ortopédica é melhor evolutivamente, nega tosse produtiva ou disúria, RX de tórax e EAS normais. Ao exame: bom estado geral, eupneico e lúcido. PA 120 X 70mmHg, FC 100 bpm, SatO2 99% em ar ambiente.A melhor conduta a ser tomada nesse momento é:
Acolher hemoculturas, associar vancomicina ao esquema antimicrobiano e manter o acesso venoso;
Bcolher hemoculturas, associar vancomicina ao esquema antimicrobiano e trocar o acesso venoso;
Ccolher hemoculturas, urinocultura, VHS e realizar nova Tc de urgência para avaliar piora da infecção óssea;
Dcolher hemoculturas, trocar o acesso venoso e manter o esquema antimicrobiano;
Ecolher hemoculturas, urinocultura, VHS, realizar novas tomografias de tórax, abdome e pelve e trocar o esquema antimicrobiano para piperacilina-tazobactam + vancomicina.
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GabaritoD — colher hemoculturas, trocar o acesso venoso e manter o esquema antimicrobiano;
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Febre em paciente com cateter venoso central: conduta na infecção relacionada a cateter
Gabarito: letra D. Em paciente com febre e cateter venoso central (CVC) de longa permanência, sem foco infeccioso aparente e com boa evolução do quadro de base, a conduta é colher hemoculturas, trocar o acesso venoso e manter o esquema antimicrobiano — a troca do cateter é a medida central para erradicar a provável fonte da bacteremia, e a manutenção do antibiótico atual (ciprofloxacino) é adequada, pois não há evidência de falha terapêutica ou necessidade de ampliação de espectro. Essa conduta segue as diretrizes de manejo de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC), que priorizam a remoção do dispositivo suspeito e a coleta de culturas antes da troca.
A infecção relacionada a cateter venoso central é uma das complicações mais comuns e graves em pacientes hospitalizados, especialmente naqueles com dispositivos de longa permanência. O quadro clínico típico é febre sem foco aparente, frequentemente acompanhada de calafrios, em um paciente com CVC. O diagnóstico é confirmado por hemoculturas, idealmente coletadas de forma pareada (uma do cateter e uma periférica), e a conduta imediata envolve a decisão de remover ou não o cateter, além da escolha do esquema antimicrobiano.
A remoção do cateter é mandatória em diversas situações, como instabilidade hemodinâmica, sinais de infecção no sítio de inserção, presença de complicações metastáticas (endocardite, osteomielite, trombose séptica) ou quando a bacteremia persiste após 72 horas de antibioticoterapia adequada. No caso apresentado, o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de infecção local, e a febre é o único sintoma — mas a presença de um CVC com 13 dias de duração e a ausência de outro foco tornam a infecção relacionada ao cateter a hipótese mais provável. Nesse cenário, a troca do cateter é recomendada, mesmo sem instabilidade, pois a remoção precoce reduz a mortalidade e as complicações.
A manutenção do esquema antimicrobiano atual (ciprofloxacino) é adequada porque o paciente está em tratamento para osteomielite, com boa evolução clínica do foco ósseo, e não há sinais de falha terapêutica ou necessidade de ampliação de espectro. A adição de vancomicina, como proposto nas alternativas A e B, seria indicada apenas se houvesse suspeita de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou se o paciente estivesse grave, o que não é o caso. A realização de exames complementares extensos, como tomografias ou urinocultura, não é necessária no momento, pois não há indícios de outros focos infecciosos.
A pegadinha desta questão está em associar a febre a uma piora da osteomielite ou a um novo foco infeccioso, quando na verdade o cateter venoso central é o principal suspeito. O candidato deve lembrar que, em paciente com CVC e febre, a primeira hipótese é infecção relacionada ao cateter, e a conduta inicial envolve hemoculturas e troca do dispositivo, mantendo o antibiótico em uso se não houver sinais de falha.
1Colher hemoculturas
2Trocar o acesso venoso
3Manter esquema antimicrobiano
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao manter o acesso venoso e associar vancomicina ao esquema. A manutenção do cateter é contraindicada quando há suspeita de infecção relacionada a ele, pois a persistência do dispositivo perpetua a bacteremia. A adição de vancomicina sem evidência de infecção por MRSA ou gravidade clínica é desnecessária e aumenta o risco de resistência e toxicidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Acerta ao trocar o acesso venoso, mas erra ao associar vancomicina ao esquema. A vancomicina é reservada para casos com suspeita de MRSA, instabilidade hemodinâmica ou infecção grave, o que não se aplica ao paciente, que está estável e sem sinais de sepse. A manutenção do ciprofloxacino é suficiente, pois o foco ósseo está evoluindo bem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao não trocar o acesso venoso e ao solicitar urinocultura, VHS e nova TC de urgência. A urinocultura é desnecessária, pois o paciente nega disúria e o EAS é normal. O VHS é um marcador inespecífico e não auxilia na decisão imediata. A TC de urgência para avaliar piora da infecção óssea não é indicada, pois o aspecto da lesão ortopédica está melhor evolutivamente. A conduta correta é focar no cateter, não em outros focos.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é colher hemoculturas, trocar o acesso venoso e manter o esquema antimicrobiano. A coleta de hemoculturas é essencial para confirmar a infecção relacionada ao cateter e guiar a terapia. A troca do cateter é a medida central para erradicar a fonte da bacteremia. A manutenção do ciprofloxacino é adequada, pois o paciente está estável e o foco ósseo está evoluindo bem, sem necessidade de ampliação de espectro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao solicitar urinocultura, VHS e novas tomografias de tórax, abdome e pelve, além de trocar o esquema antimicrobiano para piperacilina-tazobactam + vancomicina. Esses exames são desnecessários, pois não há indícios de outros focos infecciosos. A troca do esquema para uma combinação de amplo espectro é excessiva e não indicada, pois o paciente está estável e o foco ósseo está evoluindo bem. A conduta deve ser focada no cateter, não em uma escalada antibiótica empírica.