Questão de Medicina — Angiologia — FGV 2023

Síndrome da embolia gordurosa: diagnóstico diferencial em paciente com fratura de fêmur

Gabarito: letra E. O quadro de taquidispneia, confusão mental, agitação e petéquias difusas, surgindo no segundo dia de internação por fratura de fêmur, é a apresentação clássica da síndrome da embolia gordurosa — complicação sistêmica que ocorre tipicamente 12 a 72 horas após fraturas de ossos longos, especialmente do fêmur. O diagnóstico é eminentemente clínico, e o doppler venoso negativo para trombose afasta o tromboembolismo pulmonar como causa principal, reforçando a hipótese de embolia gordurosa.

A síndrome da embolia gordurosa é uma desordem multisistêmica desencadeada pela liberação de gordura e medula óssea na circulação após trauma ósseo, sobretudo fraturas de ossos longos como o fêmur. A fisiopatologia envolve duas teorias principais: a mecânica, em que o aumento da pressão intramedular empurra gordura e medula óssea para os canais venosos, formando êmbolos que obstruem pequenos vasos pulmonares e cerebrais; e a bioquímica, em que a lipoproteína lipase degrada os êmbolos de gordura, liberando substâncias tóxicas que lesam os capilares pulmonares, aumentando sua permeabilidade e levando à insuficiência respiratória.

O quadro clínico clássico surge entre 12 e 72 horas após o trauma, com taquicardia, taquipneia e febre, podendo evoluir para insuficiência respiratória, acometimento cerebral (confusão mental, agitação, convulsões) e petéquias cutâneas — exatamente o que o paciente do enunciado apresenta. Os critérios de Gurd e Wilson auxiliam no diagnóstico: um sinal maior (insuficiência respiratória, acometimento cerebral ou petéquias cutâneas) associado a quatro sinais menores (pirexia, taquicardia, alterações na retina, icterícia, oligúria ou anúria, presença de gordura na urina ou escarro, queda inexplicada do hematócrito ou plaquetas).

O diagnóstico diferencial com o tromboembolismo pulmonar (TEP) é crucial. O TEP também pode cursar com dispneia, taquicardia e confusão mental, mas a presença de petéquias difusas e o contexto de fratura de fêmur recente, com doppler venoso negativo, apontam fortemente para embolia gordurosa. A tríade clássica do TEP (dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos, e a dispneia é o sintoma mais frequente, mas a ausência de trombose venosa nos membros inferiores e o rash petequial são achados que favorecem a embolia gordurosa.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o TEP ser uma complicação comum em pacientes internados e imobilizados, o quadro clínico com petéquias difusas e o doppler venoso negativo direcionam o diagnóstico para a embolia gordurosa. A banca explora a confusão entre essas duas entidades, que compartilham sintomas respiratórios e neurológicos, mas têm fisiopatologias e apresentações distintas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar periférico é uma possibilidade em paciente internado e imobilizado, mas o doppler venoso de membros inferiores sem evidência de trombose venosa profunda reduz significativamente essa hipótese. Além disso, as petéquias difusas são um achado característico da embolia gordurosa, não do TEP. Embora o TEP possa causar confusão mental e taquidispneia, a presença de petéquias e o contexto de fratura de fêmur recente tornam a embolia gordurosa o diagnóstico mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A vasculite pulmonar é uma inflamação dos vasos sanguíneos pulmonares, geralmente associada a doenças autoimunes ou sistêmicas, e não se manifesta com o quadro agudo descrito após uma fratura. Não há relação temporal com o trauma, e as petéquias difusas, embora possam ocorrer em algumas vasculites, não são o achado predominante. O contexto clínico de fratura de fêmur e o início agudo dos sintomas apontam para uma complicação do trauma, não para uma doença inflamatória vascular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, febre, sintomas neurológicos e disfunção renal. Embora possa cursar com petéquias e confusão mental, não há relação com fratura de fêmur, e o quadro clínico descrito não inclui os achados laboratoriais típicos da PTT, como trombocitopenia grave e esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. A PTT é uma doença hematológica, não uma complicação de trauma ósseo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) é uma trombofilia adquirida que predispõe a tromboses venosas e arteriais, além de complicações obstétricas. Embora possa causar TEP, não explica o quadro agudo com petéquias difusas após uma fratura de fêmur. A SAF é uma doença crônica, geralmente diagnosticada em contexto de tromboses recorrentes ou perdas gestacionais, e não se manifesta com o início súbito de sintomas respiratórios e neurológicos em um paciente jovem com fratura recente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A embolia gordurosa é a complicação mais provável neste caso. O paciente jovem, com fratura de fêmur, no segundo dia de internação, apresenta a tríade clássica: insuficiência respiratória (taquidispneia), acometimento cerebral (confusão mental e agitação) e petéquias difusas. O doppler venoso negativo para trombose afasta o TEP como causa principal, e o quadro clínico é altamente sugestivo de síndrome da embolia gordurosa, que ocorre tipicamente 12 a 72 horas após o trauma, especialmente em fraturas de ossos longos como o fêmur.

Gabarito: letra E