Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Infecção latente pela tuberculose (ILTB): indicações de tratamento

Gabarito: letra A. Pacientes em uso de inibidores de TNF-alfa devem ser tratados para ILTB quando a prova tuberculínica (PT) for > 5 mm, conforme recomendação do Ministério da Saúde. A questão cobra exatamente os critérios de indicação de tratamento da ILTB, e a alternativa A reproduz corretamente a recomendação para esse grupo específico de imunossuprimidos.

A infecção latente pela tuberculose (ILTB) é um estado de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis sem doença ativa, ou seja, a pessoa está infectada, mas não apresenta sintomas nem transmite a doença. O diagnóstico é feito principalmente pela prova tuberculínica (PT), que é considerada positiva quando a leitura da induração é igual ou maior que 5 mm, ou pelo teste de liberação de interferon-gama (IGRA). O tratamento da ILTB é fundamental para prevenir a progressão para tuberculose ativa, especialmente em grupos de risco como pessoas vivendo com HIV (PVHIV), contatos de casos de TB e pacientes em uso de imunossupressores, como os inibidores de TNF-alfa.

A recomendação do Ministério da Saúde, expressa no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, estabelece que o tratamento da ILTB é indicado para pacientes com PT ≥ 5 mm, ou IGRA reagente, e também para aqueles com alterações radiográficas compatíveis com tuberculose prévia não tratada ou contato próximo com caso de tuberculose. Para pacientes em uso de imunossupressores, como os inibidores de TNF-alfa, a indicação de tratamento segue o mesmo critério: PT ≥ 5 mm. Essa recomendação visa reduzir o risco de reativação da tuberculose, que é significativamente maior nesses pacientes devido à imunossupressão.

É importante destacar que o tratamento da ILTB não é uma monoterapia fixa com isoniazida por seis meses. O Ministério da Saúde disponibiliza vários esquemas, sendo o preferencial atualmente a associação de isoniazida e rifapentina (3HP) por três meses, mas também são opções a isoniazida isolada por 6 a 9 meses (6H ou 9H) e a rifampicina por 4 meses (4R). A escolha do esquema depende de fatores como comorbidades, interações medicamentosas e adesão do paciente. Portanto, a alternativa B, que afirma que o tratamento consiste em monoterapia com isoniazida por período mínimo de seis meses, está incorreta por ser uma generalização que não reflete a diversidade de esquemas recomendados.

A questão explora a distinção entre os critérios de indicação de tratamento para ILTB em diferentes populações. Para PVHIV, a recomendação é mais complexa: se a contagem de LT-CD4+ for menor ou igual a 350 células/mm³, o tratamento é indicado independentemente do resultado da PT; se for maior que 350 células/mm³, o tratamento é indicado se a PT for ≥ 5 mm ou IGRA positivo, ou se houver contato próximo com caso de TB, ou ainda se houver cicatriz radiológica de TB sem tratamento prévio. Já para pacientes em uso de imunossupressores, como os inibidores de TNF-alfa, o critério é PT ≥ 5 mm. A pegadinha da banca está em inverter esses critérios, especialmente em relação aos contatos HIV positivos, que devem tratar ILTB independentemente do resultado da PT, e não apenas quando a PT for > 5 mm.

Guarde bem a fronteira entre os critérios de indicação de tratamento para ILTB: para pacientes em uso de imunossupressores (como inibidores de TNF-alfa), o critério é PT ≥ 5 mm; para PVHIV com CD4 ≤ 350, o tratamento é indicado independentemente da PT; para PVHIV com CD4 > 350, o critério é PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo, contato próximo ou cicatriz radiológica. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reproduz fielmente a recomendação do Ministério da Saúde para pacientes em uso de inibidores de TNF-alfa. Esses pacientes, por serem imunossuprimidos, têm maior risco de reativação da tuberculose latente, e a indicação de tratamento ocorre quando a PT é ≥ 5 mm. O material de apoio confirma que "O tratamento da ILTB é indicado para pacientes com PT≥5 mm, ou positividade ao IGRA, alterações radiográficas compatíveis com tuberculose prévia não tratada ou contato próximo com caso de tuberculose", e essa regra se aplica diretamente aos usuários de imunossupressores, incluindo os inibidores de TNF-alfa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque afirma que o tratamento da ILTB consiste em monoterapia com isoniazida por um período mínimo de seis meses. Embora a isoniazida seja um dos esquemas disponíveis (6H ou 9H), o Ministério da Saúde atualmente preconiza como esquema preferencial a associação de isoniazida e rifapentina (3HP) por três meses, além de outras opções como a rifampicina por quatro meses (4R). A afirmação é uma generalização que ignora a diversidade de esquemas recomendados e o fato de que o esquema preferencial mudou. O erro está em apresentar a isoniazida isolada como o único ou o padrão de tratamento, quando na verdade é apenas uma das opções.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque inverte o critério para contatos HIV positivos. Segundo o Ministério da Saúde, contatos de pessoas com TB pulmonar com confirmação laboratorial que vivem com HIV devem receber tratamento para ILTB independentemente do resultado da PT. Ou seja, mesmo que a PT seja menor que 5 mm, o tratamento é indicado. A alternativa afirma que a indicação ocorre apenas quando a PT é > 5 mm, o que contraria a recomendação oficial. O erro está em condicionar o tratamento ao resultado da PT, quando na verdade a condição de contato de caso de TB já é suficiente para indicar o tratamento em PVHIV.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque confunde o tratamento da ILTB com o tratamento da tuberculose ativa. Alterações radiológicas compatíveis com tuberculose pulmonar, como cavitações ou infiltrados, indicam a presença de tuberculose ativa, e não ILTB. Nesse caso, o paciente deve ser investigado e tratado para TB ativa, não para ILTB. A ILTB é caracterizada por ausência de sintomas e radiografia de tórax normal ou com cicatriz radiológica de TB prévia, sem sinais de atividade. Portanto, a presença de alterações radiológicas compatíveis com TB pulmonar ativa contraindica o tratamento para ILTB e exige investigação de TB ativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque generaliza a indicação de tratamento para ILTB em todas as neoplasias hematológicas com PT > 5 mm. Embora pacientes com neoplasias hematológicas possam ser imunossuprimidos e ter indicação de tratamento para ILTB, a recomendação do Ministério da Saúde não é tão ampla. A indicação de tratamento para ILTB em pacientes imunossuprimidos, como os com neoplasias hematológicas, deve ser avaliada individualmente, considerando o risco de reativação e o estado imunológico do paciente. A alternativa peca por afirmar que todas as neoplasias hematológicas com PT > 5 mm devem tratar ILTB, sem considerar a individualização do caso. O critério de PT ≥ 5 mm é um dos fatores, mas não o único, e a decisão deve ser baseada na avaliação clínica completa.

Gabarito: letra A