Hospital que não tem serviço de hemodinâmica recebe senhor de 60 anos, hipertenso e dislipidêmico, com dor torácica típica de cerca de 2,5h de duração, com irradiação para MSE, sudoreico, referindo também náuseas e tontura. PA 160 X 90mmHg, FC 108 bpm, FR 22 iprm, SatO2 94% em ar ambiente. Ao exame: taquipneia sem esforço, lúcido, fácies de dor. MVUA com crepitações discretas em bases, ritmo cardíaco regular. Prontamente é realizado ECG que revela supradesnivelamento de segmento ST de V3-V6 e são coletados marcadores de necrose miocárdica.A conduta mais apropriada é:
AAAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência, anticoagulação, nitrato e morfina. Aguardar exames laboratoriais para definição quanto à estratégia de reperfusão;
BAAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência, anticoagulação, nitrato e morfina. Transferir com urgência para hospital com serviço de hemodinâmica;
Ctrombólise imediata, AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência e anticoagulação. Planejar transferência para hospital com serviço de hemodinâmica;
Dtrombólise imediata, AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência e anticogulação. Caso não haja critério de reperfusão, transferir para hospital com serviço de hemodinâmica para angioplastia de resgate;
EAAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência, nitrato, anticoagulação e morfina. Avaliar trombólise caso haja persistência da sintomatologia e dos achados ao eletrocardiograma após controle do duplo produto.
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GabaritoC — trombólise imediata, AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina de alta potência e anticoagulação. Planejar transferência para hospital com serviço de hemodinâmica;
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Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST (IAMCSST): reperfusão
Gabarito: letra C. Em hospital sem hemodinâmica, o paciente com IAMCSST há 2,5h de evolução deve receber trombólise imediata (se não houver contraindicação), associada à terapia antiplaquetária dupla, estatina e anticoagulação, com planejamento da transferência para centro terciário. A alternativa C é a única que combina corretamente a estratégia de reperfusão química imediata com a logística de transferência, conforme as diretrizes de SCA.
O IAMCSST é uma emergência médica que exige reperfusão miocárdica o mais rápido possível, pois o tempo é músculo: a cada minuto de oclusão coronariana, mais miocárdio necrosa. O paciente do caso tem dor típica há 2,5h, supradesnivelamento de ST em V3-V6 (parede anterior extensa) e sinais de congestão pulmonar incipiente (crepitações discretas em bases) — quadro clássico de IAM anterior extenso. A decisão central é: qual estratégia de reperfusão? A resposta depende da disponibilidade de hemodinâmica e do tempo de evolução.
A reperfusão pode ser feita por duas vias: angioplastia primária (ICP) ou trombólise (fibrinólise). A ICP primária é a estratégia preferencial quando disponível em tempo hábil (porta-balão ≤ 90 min). Porém, quando o hospital não dispõe de serviço de hemodinâmica e o transporte para um centro terciário levaria mais de 120 minutos, a trombólise imediata é a conduta indicada, seguida de transferência planejada para avaliação de angioplastia de resgate ou angiografia de rotina. O paciente está dentro da janela ideal para trombólise (até 12h do início dos sintomas, com maior benefício nas primeiras 3h).
A terapia medicamentosa adjuvante é comum a todas as estratégias: AAS, segundo antiagregante (clopidogrel se trombólise), estatina de alta potência, betabloqueador (com cautela em risco de choque) e anticoagulação. Nitrato e morfina são para controle sintomático, mas não são prioridade na fase aguda do IAMCSST — a reperfusão é o pilar. A alternativa C contempla exatamente isso: trombólise imediata + medicações adjuvantes + planejamento de transferência.
A pegadinha central desta questão é a inversão da prioridade: em vez de focar na reperfusão imediata, algumas alternativas propõem aguardar exames laboratoriais, transferir sem trombólise, ou condicionar a trombólise à persistência dos sintomas — todas condutas que atrasam o tratamento e pioram o prognóstico. O critério decisivo é: IAMCSST = reperfusão imediata, independentemente do resultado da troponina (que pode estar normal nas primeiras horas).
1ECG: supra de ST
2Hospital tem hemodinâmica?
3Sim → ICP primária
4Não → trombólise imediata
5Transferência planejada
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erro: aguardar exames laboratoriais para decidir a reperfusão. No IAMCSST, o diagnóstico é eletrocardiográfico e a reperfusão deve ser imediata, sem esperar troponina. Além disso, a alternativa não menciona trombólise nem transferência, deixando o paciente sem reperfusão — conduta inaceitável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erro: transferir sem trombólise. Se o transporte para o centro de hemodinâmica levar mais de 120 minutos, a trombólise deve ser feita antes da transferência. A alternativa ignora a janela terapêutica e o atraso, submetendo o paciente a maior perda miocárdica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta: trombólise imediata + AAS, clopidogrel, betabloqueador, estatina e anticoagulação, com planejamento de transferência. É exatamente a conduta recomendada para hospital sem hemodinâmica: reperfundir quimicamente o mais rápido possível e, após, transferir para centro terciário para avaliação de angioplastia de resgate ou cineangiocoronariografia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erro: condicionar a transferência à ausência de critério de reperfusão. A frase "caso não haja critério de reperfusão" é confusa e contraditória: o paciente TEM critério de reperfusão (IAMCSST). Além disso, a transferência deve ser planejada desde o início, não apenas se a trombólise falhar. A redação sugere que a transferência só ocorreria em caso de falha, o que é incorreto — a transferência é parte do plano desde o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erro: avaliar trombólise apenas se houver persistência dos sintomas. Isso atrasa a reperfusão desnecessariamente. A trombólise deve ser feita imediatamente, não condicionada à resposta sintomática. Além disso, a alternativa prioriza nitrato e morfina, que são adjuvantes, não o tratamento principal.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a inversão de prioridades: em vez de reperfusão imediata, propõe aguardar exames, transferir sem tratar, ou condicionar a trombólise. No IAMCSST, o tempo é músculo — a reperfusão (trombólise ou angioplastia) é o pilar, e as demais medicações são adjuvantes. Fique atento: a alternativa correta é a que trombolisa imediatamente e planeja a transferência.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de IAMCSST, monte o fluxo mental: 1) ECG com supra → diagnóstico; 2) Hospital tem hemodinâmica? Sim → ICP primária (porta-balão ≤ 90 min). Não → trombólise imediata (porta-agulha ≤ 30 min) + transferência planejada. 3) Nunca aguardar troponina para reperfundir. Esse raciocínio resolve a maioria das questões de conduta.