Questão de Medicina — Angiologia — FGV 2023

Angiotomografia de coronárias na síndrome coronariana aguda: quando NÃO usar

Gabarito: letra E. A angina instável de alto risco é uma contraindicação relativa à angiotomografia de coronárias, pois essa modalidade é indicada para pacientes com baixa ou moderada probabilidade de doença coronariana e exames funcionais não conclusivos — não para quadros de alto risco, que exigem estratificação invasiva imediata (cineangiocoronariografia). A angiotomografia tem alto valor preditivo negativo, sendo excelente para EXCLUIR doença obstrutiva, mas inadequada quando há alta suspeita de síndrome coronariana aguda instável.

A angiotomografia de artérias coronárias (angio-TC) é um método de imagem não invasivo que avalia a anatomia coronariana, com excelente capacidade de excluir doença arterial coronariana obstrutiva — ou seja, tem alto valor preditivo negativo. Por isso, seu papel clínico é justamente em pacientes com baixa ou moderada probabilidade pré-teste de doença coronariana, especialmente quando os testes funcionais são inconclusivos. Nesse cenário, a angio-TC evita cateterismos desnecessários e agiliza a alta segura.

O problema surge quando a probabilidade pré-teste é ALTA ou quando o paciente apresenta síndrome coronariana aguda de alto risco. Nesses casos, a angio-TC não é o exame adequado: primeiro, porque a presença de calcificação intensa ou de placas complexas pode dificultar a avaliação; segundo, porque o paciente de alto risco precisa de intervenção imediata — e a angio-TC, por ser um exame que demanda tempo e contraste, não substitui a cineangiocoronariografia, que permite intervenção terapêutica na mesma sessão. A diretriz é clara: pacientes com alto risco de eventos coronarianos futuros devem ser encaminhados para a angiografia coronariana (invasiva), não para a angio-TC.

A distinção que importa é entre estratificação anatômica (angio-TC) e estratificação invasiva (cineangiocoronariografia). A angio-TC responde "existe placa obstrutiva?" — ótima para baixo risco. A cineangiocoronariografia responde "existe lesão culpada e posso tratar agora?" — necessária para alto risco. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que sabe que a angio-TC é um bom exame para dor torácica pode esquecer que ela é inadequada justamente quando o risco é alto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Probabilidade pré-teste baixa de isquemia coronariana aguda é justamente a indicação clássica da angio-TC. O texto de apoio afirma que a angiotomografia "pode ser utilizada em pacientes com baixa ou moderada probabilidade de doença coronariana e que apresentam exames funcionais com resultados não conclusivos". Portanto, essa condição torna a abordagem ADEQUADA, não inadequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Marcadores de necrose miocárdica negativos (troponinas normais) são um cenário favorável à angio-TC. O texto de apoio menciona que a angio-TC tem alto valor preditivo negativo para SCA quando revela que não existe DAC obstrutiva — e isso é mais útil justamente quando os biomarcadores são negativos, pois ajuda a excluir doença coronariana e evitar internações desnecessárias. Portanto, essa condição não torna a abordagem inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Histórico de vasoespasmo coronariano não contraindica a angio-TC. O vasoespasmo é uma causa de dor torácica que pode simular SCA, mas a angio-TC avalia a anatomia coronariana e pode ajudar a excluir doença obstrutiva fixa. O texto de apoio menciona o vasoespasmo como mecanismo de comprometimento do aporte de oxigênio, mas não contraindica a angio-TC. A condição que tornaria a abordagem inadequada seria a presença de angina instável de alto risco, não o histórico de vasoespasmo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Eletrocardiograma com alterações inespecíficas do segmento ST é um cenário em que a angio-TC pode ser útil. O texto de apoio afirma que "a ecocardiografia pode ser útil em pacientes com achados de ECG ambíguos para isquemia e biomarcadores normais" e que a angio-TC pode ser usada em pacientes com baixa ou moderada probabilidade e exames funcionais não conclusivos. Alterações inespecíficas do ST não configuram alto risco — são ambíguas, e a angio-TC pode ajudar a esclarecer. Portanto, essa condição não torna a abordagem inadequada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Angina instável de alto risco é a condição que torna a angio-TC inadequada. O texto de apoio é explícito: "Os pacientes com alto risco de eventos coronarianos futuros devem ser encaminhados para a angiografia coronariana" (invasiva). A angina instável de alto risco exige estratificação invasiva imediata com cineangiocoronariografia, que permite intervenção terapêutica na mesma sessão. A angio-TC, por ser um exame anatômico não invasivo, não é adequada para esse cenário de urgência — ela é reservada para baixo/moderado risco. Portanto, essa é a condição que torna a abordagem inadequada.

Gabarito: letra E — angina instável de alto risco contraindica a angio-TC, que é indicada para baixo/moderado risco.