Paciente de 52 anos, portador de hipertensão, diabetes e cardiopatia hipertensiva, com fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 40% no último ecocardiograma, chega na consulta, após dois anos sem seguimento, relatando cansaço aos médios esforços, ortopneia, desconforto abdominal e edema de membros inferiores. Ao exame: PA 150 X 70mmHg, FC 90 bpm, SatO2 96% em ar ambiente. O médico interna o paciente e atinge sua compensação volêmica com diuréticos venosos e reintroduz progressivamente as drogas modificadoras de doença.A prescrição na alta para esse paciente é:
Aatenolol, losartana, nitrato, aspirina e sinvastatina;
Bcarvedilol, enalapril, dapagliflozina, metformina, espironolactona e furosemida;
Cdigoxina, atenolol, hidroclorotiazida, espironolactona e metformina;
Dbisoprolol, losartana, hidroclorotiazida, ivabradina e atorvastatina;
Eatenolol, espironolactona, hidralazina, ivabradina e nitrato.
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GabaritoB — carvedilol, enalapril, dapagliflozina, metformina, espironolactona e furosemida;
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Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: tratamento farmacológico na alta
Gabarito: letra B. O paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr — FEVE 40%), diabetes e hipertensão, e a prescrição de alta deve seguir o esquema baseado em evidências: betabloqueador (carvedilol), IECA/BRA (enalapril), inibidor de SGLT2 (dapagliflozina), antialdosterônico (espironolactona), diurético de alça (furosemida) e metformina para o diabetes. A alternativa B é a única que contempla as quatro classes de drogas modificadoras de doença com benefício prognóstico comprovado na ICFEr, além do diurético para controle congestivo e do hipoglicemiante adequado.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é definida pela FEVE ≤ 40% e se manifesta com sintomas de congestão (dispneia, ortopneia, edema) e baixo débito (fadiga, intolerância aos esforços). O tratamento tem dois pilares: (1) alívio sintomático imediato com diuréticos, e (2) terapia modificadora de doença, que reduz mortalidade e hospitalizações. As quatro classes de drogas com benefício prognóstico comprovado na ICFEr são: betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato), inibidores da ECA ou BRA (enalapril, losartana), antagonistas mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) e inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina). O paciente também tem diabetes, então a metformina é o hipoglicemiante de primeira linha, desde que não haja contraindicação (função renal preservada). A furosemida é mantida na alta para controle volêmico, na menor dose necessária.
A escolha do betabloqueador é crucial: na ICFEr, apenas carvedilol, bisoprolol e metoprolol succinato têm evidência de redução de mortalidade. O atenolol, apesar de ser betabloqueador cardiosseletivo, não tem essa evidência na ICFEr e não é recomendado. A ivabradina é uma opção apenas em pacientes em ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm apesar da dose máxima tolerada de betabloqueador, ou com contraindicação a ele — não é terapia de primeira linha. A digoxina reduz hospitalizações, mas não mortalidade, e é reservada para casos selecionados (FA, sintomas refratários). A hidralazina + nitrato é alternativa para pacientes que não toleram IECA/BRA, especialmente afrodescendentes, mas não é a primeira escolha. A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, menos eficaz que a furosemida na congestão importante da ICFEr.
A pegadinha central desta questão é distinguir o tratamento da ICFEr do tratamento da hipertensão arterial isolada. Na hipertensão, o atenolol e a hidroclorotiazida são opções válidas; na ICFEr, o betabloqueador deve ser um dos três com evidência (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato) e o diurético de escolha para congestão é o de alça (furosemida). Além disso, a presença de diabetes exige metformina, e a dapagliflozina tem duplo benefício (ICFEr + diabetes). A alternativa B é a única que reúne todas essas peças.
ICFEr (FEVE ≤ 40%)
1Drogas modificadoras de doença
Betabloqueador
carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato
IECA/BRA (enalapril, losartana)
Antagonista mineralocorticoide (espironolactona)
Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina)
2Controle congestivo
Diurético de alça (furosemida)
3Comorbidade: diabetes
Metformina (1ª linha)
Dapagliflozina (duplo benefício)
4Não recomendados na ICFEr
Atenolol (sem evidência)
Hidroclorotiazida (tiazídico)
Ivabradina (2ª linha)
Digoxina (não reduz mortalidade)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Contém atenolol, que não tem evidência de redução de mortalidade na ICFEr — os betabloqueadores recomendados são carvedilol, bisoprolol e metoprolol succinato. Além disso, não inclui espironolactona (antagonista mineralocorticoide com benefício prognóstico) nem dapagliflozina (inibidor de SGLT2). O nitrato e a aspirina não são terapia de primeira linha para ICFEr, e a sinvastatina não é a estatina de escolha em prevenção secundária (prefere-se atorvastatina ou rosuvastatina em doses adequadas).
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a prescrição ideal para ICFEr com diabetes: carvedilol (betabloqueador com evidência de redução de mortalidade), enalapril (IECA com benefício prognóstico), dapagliflozina (inibidor de SGLT2, reduz mortalidade e hospitalizações na ICFEr e controla o diabetes), metformina (hipoglicemiante de primeira linha), espironolactona (antagonista mineralocorticoide, reduz mortalidade) e furosemida (diurético de alça para controle congestivo). A combinação cobre as quatro classes de drogas modificadoras de doença e trata as comorbidades.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A digoxina não é terapia de primeira linha na ICFEr — reduz hospitalizações, mas não mortalidade, e é reservada para FA ou sintomas refratários. O atenolol não tem evidência na ICFEr. A hidroclorotiazida é um tiazídico, menos eficaz que a furosemida na congestão importante. Faltam IECA/BRA e inibidor de SGLT2, que são drogas modificadoras de doença essenciais.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O bisoprolol é um betabloqueador adequado, mas a losartana (BRA) e a hidroclorotiazida (tiazídico) não são as melhores escolhas — o ideal seria IECA + diurético de alça. A ivabradina não é terapia de primeira linha (apenas se FC ≥ 70 bpm apesar de betabloqueador em dose máxima). A atorvastatina é adequada para prevenção secundária, mas faltam espironolactona, dapagliflozina e metformina (para o diabetes).
Alternativa E — ❌ Incorreta
O atenolol não tem evidência na ICFEr. A hidralazina + nitrato é alternativa apenas para pacientes que não toleram IECA/BRA, não é primeira linha. A ivabradina não é terapia inicial. Faltam IECA/BRA, inibidor de SGLT2 e metformina. A espironolactona está presente, mas o esquema está incompleto e com drogas de segunda linha.
NÃO CAIA NESSA!
A banca mistura o tratamento da hipertensão com o da ICFEr. Na hipertensão, atenolol e hidroclorotiazida são válidos; na ICFEr, o betabloqueador deve ser carvedilol, bisoprolol ou metoprolol succinato, e o diurético para congestão é a furosemida. Além disso, a presença de diabetes exige metformina e dapagliflozina — que também tem benefício na ICFEr. Identifique a doença de base (ICFEr) e as comorbidades (diabetes) antes de escolher as drogas.
PEGA ESSA DICA!
Memorize as quatro classes de drogas modificadoras de doença na ICFEr: betabloqueador (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato), IECA/BRA (enalapril, losartana), antagonista mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) e inibidor de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina). Na alta, some o diurético de alça (furosemida) se houver congestão e trate as comorbidades (metformina no diabetes). A alternativa que contiver todas essas peças é a correta.