Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Hipertensão arterial secundária: causas e exames de investigação

Gabarito: letra D. Em paciente com hipertensão resistente (uso de cinco anti-hipertensivos em doses máximas), a principal causa secundária a ser investigada é o hiperaldosteronismo primário, e o exame inicial de rastreamento é a relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ou concentração de renina) — exatamente o que a alternativa D afirma. As demais alternativas erram ao associar a causa ao exame incorreto, como veremos em cada uma.

A hipertensão arterial secundária é aquela causada por uma condição identificável e potencialmente reversível, ao contrário da hipertensão essencial (primária), que não tem causa única conhecida. A investigação de causas secundárias é especialmente importante em situações como hipertensão resistente (uso de três ou mais anti-hipertensivos, incluindo um diurético, em doses adequadas) ou refratária (resistente + falha na adesão ou no controle com cinco ou mais medicamentos), como no caso do enunciado. As principais causas incluem doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal, apneia obstrutiva do sono, coarctação de aorta, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma e síndrome de Cushing.

O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária, caracterizado pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula adrenal, levando a retenção de sódio, excreção de potássio e hipertensão. O rastreamento é feito pela dosagem de aldosterona e renina plasmática, calculando-se a relação aldosterona/renina (ARR). Valores elevados da ARR indicam suspeita e levam a testes confirmatórios (infusão salina, captopril, fludrocortisona). A hipopotassemia é um achado clássico, mas não é obrigatória — muitos pacientes são normocalêmicos, o que reforça a necessidade de rastreamento em todo paciente com hipertensão resistente.

A banca explora a associação correta entre a suspeita diagnóstica e o exame de rastreamento. O erro mais comum é confundir os exames de cada causa: por exemplo, trocar a polissonografia (apneia) pelo eletroencefalograma, ou a dosagem de metanefrinas (feocromocitoma) pelo ácido 5-hidroxi-indolacético (que é marcador de tumor carcinoide). Guarde o par causa-exame de cada uma: é exatamente nessa correspondência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença renal parenquimatosa é, de fato, uma causa comum de hipertensão secundária, mas o exame de rastreamento não é apenas a ultrassonografia de vias urinárias. A investigação inclui cálculo da TFGe, ultrassom renal, exame de urina (pesquisa de proteinúria/hematúria dismórfica) e dosagem de albuminúria — a ultrassonografia de vias urinárias é apenas um dos componentes, e não o exame isolado. A alternativa está incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing é uma causa endócrina de hipertensão secundária, mas o exame de rastreamento não é a ressonância nuclear magnética de sela turca. A investigação inicial é feita com dosagem de cortisol livre urinário de 24h, teste de supressão com dexametasona ou cortisol salivar noturno; a RNM de sela turca é usada apenas para localizar um adenoma hipofisário após a confirmação bioquímica da doença de Cushing. A alternativa troca o exame de rastreamento pelo exame de localização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O feocromocitoma é uma causa de hipertensão secundária, mas o exame de rastreamento é a dosagem de metanefrinas livres plasmáticas ou fracionadas na urina de 24h, não o ácido 5-hidroxi-indolacético. Este último é um marcador de tumor carcinoide, não de feocromocitoma. A alternativa troca o exame por um marcador de outra neoplasia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária, especialmente em pacientes com hipertensão resistente. O rastreamento é feito pela relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARR), que é o melhor teste inicial para indicação de avaliação adicional. A alternativa está correta ao associar a causa ao exame de rastreamento adequado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apneia obstrutiva do sono é uma causa não endócrina de hipertensão secundária, mas o exame de rastreamento é a polissonografia (ou poligrafia), não o eletroencefalograma. O EEG é um exame de avaliação da atividade elétrica cerebral, sem papel no diagnóstico de apneia. A alternativa troca o exame por um que não tem indicação para essa suspeita.

Gabarito: letra D