GabaritoE — púrpura trombocitopênica trombótica.
Gabarito: letra E. A presença de esquizócitos no sangue periférico é o achado morfológico clássico das anemias hemolíticas microangiopáticas, e a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é a principal representante desse grupo — por isso é a causa mais provável entre as alternativas. As demais opções cursam com outras alterações morfológicas (esferócitos, drepanócitos) ou não têm os esquizócitos como marcador típico.
Os esquizócitos são fragmentos de hemácias resultantes da destruição mecânica dos eritrócitos ao atravessarem vasos com alterações endoteliais ou com depósitos de fibrina. Esse fenômeno define o grupo das anemias hemolíticas microangiopáticas (AHMA), que inclui a PTT, a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), a coagulação intravascular disseminada (CIVD), a síndrome HELLP e a hipertensão maligna. O mecanismo é intravascular: as hemácias são literalmente "cortadas" ao passar por microtrombos formados nos pequenos vasos, gerando os fragmentos vistos no esfregaço.
Na PTT, o defeito central é a deficiência da protease ADAMTS13, responsável por clivar os multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand. Sem essa clivagem, os multímeros se acumulam e agregam plaquetas, formando microtrombos oclusivos na microcirculação. Isso explica a pêntade clássica: anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos), plaquetopenia, alterações neurológicas, disfunção renal e febre. Os dois primeiros sinais são invariavelmente presentes, enquanto os demais são variáveis.
O diagnóstico laboratorial da PTT se apoia na tríade: esquizócitos no esfregaço + DHL elevada + coagulograma normal (diferente da CIVD, que cursa com coagulograma alterado). O tratamento de primeira escolha é a plasmaférese terapêutica, sendo contraindicada a transfusão de plaquetas, pois pode piorar a formação de microtrombos.
A pegadinha da questão está em reconhecer que esquizócito é sinônimo de microangiopatia — e não de qualquer anemia hemolítica. A esferocitose tem esferócitos; a anemia falciforme tem drepanócitos; a mielodisplasia pode ter alterações displásicas, mas não esquizócitos como marcador; e o lúpus pode causar anemia, mas não é a causa mais provável diante desse achado específico. Guarde essa associação: esquizócito → AHMA → PTT/SHU/CIVD.
A esferocitose é uma anemia hemolítica por defeito de membrana (hereditária), cujo achado morfológico típico é o esferócito — hemácia pequena, hipercrômica e sem palidez central —, e não o esquizócito. O diagnóstico se faz pelo teste de fragilidade osmótica e pela presença de esferócitos no esfregaço, não por fragmentos eritrocitários.
A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia (HbS) cuja célula característica é o drepanócito (hemácia em foice), formado pela polimerização da hemoglobina S quando desoxigenada. Embora seja uma anemia hemolítica, o achado morfológico que a define é o drepanócito, não o esquizócito. A presença de esquizócitos não é o marcador dessa doença.
A mielodisplasia é uma neoplasia hematológica caracterizada por displasia nas três linhagens (diseritropoiese, disgranulopoiese, dismegacariocitopoiese), cursando com citopenias. No esfregaço, podem ser vistos eritroblastos, hemácias em ponte, pontilhado basófilo e outras alterações displásicas — mas esquizócitos não são o achado típico. A anemia é por produção insuficiente, não por destruição microangiopática.
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode cursar com anemia (geralmente anemia de doença crônica, anemia hemolítica autoimune ou anemia por insuficiência renal), mas não é a causa mais provável de anemia com esquizócitos. Embora o LES possa, em raras ocasiões, associar-se a microangiopatia trombótica, a associação clássica e mais direta com esquizócitos é a PTT. A alternativa peca por ser uma causa possível, mas não a mais provável diante do achado específico.
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é a principal causa de anemia hemolítica microangiopática, e a presença de esquizócitos no sangue periférico é o achado morfológico que a caracteriza. A tríade laboratorial típica — esquizócitos + DHL elevada + coagulograma normal — confirma a suspeita. A pêntade clássica (anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, alterações neurológicas, disfunção renal e febre) reforça o diagnóstico, e o tratamento de escolha é a plasmaférese.
A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de anemia hemolítica e seus achados morfológicos específicos. O candidato que decora apenas "anemia hemolítica" sem associar cada causa ao seu marcador no esfregaço cai nas alternativas A ou B. A chave é lembrar: esquizócito = fragmento = microangiopatia = PTT/SHU/CIVD. Esferócito é da esferocitose; drepanócito é da falciforme. Com esse mapa mental, a questão se resolve em segundos.
Gabarito: letra E
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