A nefrologista do plantão é chamada para avaliar um paciente cirrótico internado para tratamento de peritonite bacteriana espontânea, cujos exames revelavam: Ureia 80mg/dL, Creatinina 2,6mg/dL, Bicarbonato 21mEq/L e K 5,6mEq/L. O diagnóstico de síndrome hepatorrenal (SHR) é considerado e são prescritas hidratação e albumina venosa.Sobre essa condição clínica, é correto afirmar que:
Aa melhora da creatinina sérica após dois dias da retirada de diuréticos e da expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia é um dos seus critérios diagnósticos;
Ba presença de creatinina < 1,5 mg/dL exclui o diagnóstico de SHR;
Ca ocorrência da SHR contraindica a listagem do paciente para transplante hepático;
Da expansão com albumina venosa é o tratamento recomendado para a SHR, mas não altera o prognóstico da hepatopatia;
Ea SHR decorre da vasodilatação esplâncnica, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e consequente vasoconstricção renal.
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GabaritoE — a SHR decorre da vasodilatação esplâncnica, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e consequente vasoconstricção renal.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Síndrome hepatorrenal: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra E. A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma complicação funcional da cirrose avançada, caracterizada por vasodilatação esplâncnica que reduz o volume arterial efetivo, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, com consequente vasoconstrição renal intensa — exatamente o mecanismo descrito na alternativa E. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de critérios diagnósticos, como veremos a seguir.
A SHR é uma forma de lesão renal aguda (LRA) que ocorre em pacientes com cirrose e ascite, sem evidência de doença renal parenquimatosa, choque ou uso de drogas nefrotóxicas. É um diagnóstico de exclusão: outras causas de insuficiência renal devem ser afastadas. A fisiopatologia é central: a hipertensão portal causa vasodilatação arteriolar esplâncnica, reduzindo o volume arterial efetivo. Isso ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, levando à vasoconstrição renal, redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular. Essa sequência é a base da alternativa E.
Os critérios diagnósticos atuais (baseados na classificação KDIGO, de 2015) incluem: cirrose com ascite, aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou aumento > 50% em relação à basal nos últimos 7 dias, ausência de melhora após expansão volêmica com albumina 1 g/kg/dia (máximo 100 g/dia) por 48 horas, ausência de choque, ausência de tratamento com drogas nefrotóxicas e ausência de doença renal parenquimatosa (verificada pela ausência de proteinúria > 500 mg/dia, hematúria > 50 hemácias/campo e alterações ultrassonográficas renais). Esses critérios são essenciais para diferenciar a SHR de outras causas de LRA no cirrótico.
O tratamento da SHR envolve a combinação de albumina e vasopressores (terlipressina ou noradrenalina), sendo o transplante hepático o tratamento definitivo. A albumina é usada tanto no diagnóstico (expansão volêmica por 48 horas) quanto no tratamento (20-40 g/dia associada a vasopressores). A resposta ao tratamento é avaliada pela redução da creatinina sérica, e a melhora após a retirada de diuréticos e expansão volêmica é um critério diagnóstico, mas não é o único — a ausência de melhora após 48 horas de expansão com albumina é que confirma o diagnóstico.
A pegadinha desta questão está na inversão de conceitos: a banca troca o mecanismo fisiopatológico (vasodilatação esplâncnica) por outros mecanismos, e inverte critérios diagnósticos (como a creatinina < 1,5 mg/dL excluir o diagnóstico, quando na verdade o aumento da creatinina é que é critério). Além disso, a alternativa A inverte o critério: a melhora da creatinina após expansão volêmica é um critério de EXCLUSÃO do diagnóstico, não de confirmação. A alternativa C erra ao afirmar que a SHR contraindica o transplante, quando na verdade o transplante é o tratamento definitivo. A alternativa D erra ao afirmar que a albumina não altera o prognóstico, quando na verdade melhora a sobrevida.
Guarde a fronteira entre o que é critério diagnóstico e o que é tratamento: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Síndrome hepatorrenal (SHR): Fisiopatologia (Vasodilatação esplâncnica, Ativação SRAA e simpático, Vasoconstrição renal); Critérios diagnósticos (KDIGO 2015) (Cirrose + ascite, ↑ creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48h, Ausência de melhora após albumina 48h, Sem choque, nefrotóxicos ou doença parenquimatosa); Tratamento (Albumina + vasopressores, Transplante hepático (definitivo))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a melhora da creatinina sérica após dois dias da retirada de diuréticos e da expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia é um dos critérios diagnósticos da SHR. Isso está incorreto: a melhora da creatinina após expansão volêmica é um critério de EXCLUSÃO do diagnóstico, não de confirmação. O critério diagnóstico é justamente a AUSÊNCIA de melhora após 48 horas de expansão com albumina. A banca inverte o sentido: a melhora indica que a LRA era pré-renal (hipovolemia), não SHR.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a presença de creatinina < 1,5 mg/dL exclui o diagnóstico de SHR. Isso está incorreto: os critérios diagnósticos atuais (KDIGO 2015) não exigem creatinina > 1,5 mg/dL como critério absoluto. O diagnóstico é baseado no aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou aumento > 50% em relação à basal, independentemente do valor absoluto. A creatinina < 1,5 mg/dL pode estar presente em estádios iniciais da SHR (estádio 1a). A banca usa um critério antigo (creatinina > 1,5 mg/dL) que foi abandonado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a ocorrência da SHR contraindica a listagem do paciente para transplante hepático. Isso está incorreto: o transplante hepático é o tratamento definitivo da SHR. Pacientes com SHR devem ser listados para transplante assim que possível, e a terapia dialítica pode servir de ponte em doentes refratários à terapia medicamentosa. A SHR é uma indicação de transplante, não uma contraindicação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a expansão com albumina venosa é o tratamento recomendado para a SHR, mas não altera o prognóstico da hepatopatia. Isso está incorreto: a albumina associada a vasopressores melhora a função renal e a sobrevida. A albumina é usada tanto no diagnóstico (expansão volêmica por 48 horas) quanto no tratamento (20-40 g/dia associada a vasopressores). A resposta ao tratamento é avaliada pela redução da creatinina sérica, e a melhora após a retirada de diuréticos e expansão volêmica é um critério diagnóstico, mas não é o único — a ausência de melhora após 48 horas de expansão com albumina é que confirma o diagnóstico.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa afirma que a SHR decorre da vasodilatação esplâncnica, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e consequente vasoconstrição renal. Isso está correto: a fisiopatologia da SHR é exatamente essa. A hipertensão portal causa vasodilatação arteriolar esplâncnica, reduzindo o volume arterial efetivo. Isso ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, levando à vasoconstrição renal, redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular. Essa sequência é a base da fisiopatologia da SHR.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora inverter critérios diagnósticos e mecanismos fisiopatológicos. Nesta questão, a alternativa A inverte o critério (melhora vs. ausência de melhora), a B usa critério antigo (creatinina > 1,5 mg/dL), a C inverte a indicação de transplante, e a D nega o benefício da albumina. A alternativa E é a única que descreve corretamente a fisiopatologia. Com treino, você enxerga essas inversões de longe 💪
PEGA ESSA DICA!
Para questões de SHR, memorize os critérios diagnósticos atuais (KDIGO 2015) e a fisiopatologia. A banca costuma cobrar: (1) a ausência de melhora após expansão com albumina como critério diagnóstico; (2) a creatinina < 1,5 mg/dL não exclui o diagnóstico; (3) o transplante é o tratamento definitivo; (4) a albumina melhora a sobrevida. Monte uma tabela mental com esses pontos.