Paciente idosa, hipertensa e diabética, encontrava-se em pós-operatório de cirurgia ortopédica com boa evolução clínica. Ao passar a visita médica no quarto dia de internação, o médico a encontra com contenção mecânica de membros superiores e sonolenta, mobilizando os quatro membros e com relato de agitação importante no período noturno, necessitando de administração de antipsicóticos venosos.Sobre o quadro apresentado, é correto afirmar que:
Aa paciente deverá ser submetida com urgência à tomografia computadorizada de crânio, para descartar lesões neurovasculares agudas;
Bo quadro apresentado é caracterizado como Delirium hipoativo e o uso de haloperidol profilático no pós-operatório poderia ter evitado a intercorrência em questão;
Co quadro de Delirium hiperativo é um preditor prognóstico e pode anunciar uma piora clínica, laboratorial ou desconforto da paciente;
Dpara que esta intercorrência não se repita durante a internação, estaria indicado o uso de benzodiazepínico noturno em dose baixa;
Epor tratar-se de pós-operatório de cirurgia ortopédica em idosa, tromboembolismo pulmonar deverá ser investigado, mesmo na ausência de sintomas respiratórios.
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GabaritoC — o quadro de Delirium hiperativo é um preditor prognóstico e pode anunciar uma piora clínica, laboratorial ou desconforto da paciente;
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Delirium no idoso hospitalizado: reconhecimento e manejo
Gabarito: letra C. O quadro descrito — idosa, pós-operatória, com agitação noturna importante, necessidade de contenção mecânica e antipsicóticos venosos — é classicamente um Delirium hiperativo, que, conforme a literatura médica, é um preditor prognóstico e pode sinalizar piora clínica, laboratorial ou desconforto. As demais alternativas apresentam condutas ou caracterizações incorretas para o caso.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por perturbação da atenção e da consciência, com curso que varia de horas a dias. É extremamente comum em idosos hospitalizados, especialmente no pós-operatório, e está associado a pior prognóstico, maior tempo de internação, aumento do risco de demência, institucionalização e morte. A incidência é alta: pode ocorrer em 29 a 64% dos idosos em unidades clínicas ou geriátricas e em 46 a 82% daqueles em UTI. O reconhecimento precoce é fundamental, pois em cerca de 40% dos casos o delirium é prevenível e em pelo menos 50% é reversível, desde que a causa subjacente seja identificada e tratada.
O delirium se apresenta em três formas clínicas: hiperativo, com agitação psicomotora, delírios, ilusões e alucinações (típico da síndrome de abstinência alcoólica ou induzido por anticolinérgicos); hipoativo, com letargia e sonolência (a forma mais comum, porém a mais subdiagnosticada); e misto, com alternância entre os dois quadros. No caso da paciente, a agitação noturna importante, a necessidade de contenção mecânica e o uso de antipsicóticos venosos apontam claramente para a forma hiperativa.
A abordagem do delirium envolve, primeiramente, a busca e o tratamento da causa desencadeante (infecções, distúrbios hidreletrolíticos, dor, privação de sono, uso de medicamentos, etc.). Medidas não farmacológicas — como orientação, mobilização precoce, correção de déficits sensoriais e evitar contenções — são a base do manejo. Quando há agitação psicomotora intensa, o uso de antipsicóticos como haloperidol pode ser necessário, mas sempre em dose baixa e pelo menor tempo possível. Benzodiazepínicos são reservados para casos específicos, como abstinência alcoólica, e não devem ser usados rotineiramente, pois podem piorar o delirium. A profilaxia farmacológica com haloperidol não é recomendada de forma rotineira.
A alternativa C está correta porque o delirium hiperativo, especialmente no idoso hospitalizado, é um marcador de gravidade: pode anunciar uma piora clínica, laboratorial ou um desconforto não identificado (como dor, retenção urinária ou infecção). O delirium, em qualquer de suas formas, está associado a pior prognóstico, e a forma hiperativa, por ser mais evidente, muitas vezes é o primeiro sinal de que algo está errado. A banca explora exatamente essa associação entre o subtipo hiperativo e o valor prognóstico.
Delirium no idoso: Subtipos (Hiperativo (agitação, delírios), Hipoativo (letargia, sonolência), Misto (alterna)); Prognóstico (Piora clínica/laboratorial, Maior tempo de internação, Risco de demência e morte); Manejo (Tratar causa base, Medidas não farmacológicas, Antipsicóticos (agitação intensa), Benzodiazepínicos (evitar))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A tomografia de crânio de urgência não é indicada de rotina para todo paciente com delirium. Ela deve ser considerada apenas quando há suspeita de lesão intracraniana aguda, como em casos de trauma recente, déficit neurológico focal, sinais de hipertensão intracraniana ou quando o quadro é atípico. No caso descrito, a paciente está no pós-operatório de cirurgia ortopédica, sem relato de trauma cranioencefálico ou déficit focal, e o delirium é uma complicação comum nesse contexto, com múltiplas causas potenciais (dor, medicamentos, privação de sono, infecção). A investigação deve ser direcionada às causas mais prováveis, e não a uma tomografia de crânio de urgência de forma indiscriminada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O quadro é de delirium hiperativo, não hipoativo. A paciente apresenta agitação noturna importante, necessitando de contenção mecânica e antipsicóticos venosos — características típicas da forma hiperativa. Além disso, o uso de haloperidol profilático no pós-operatório não é recomendado como rotina para prevenir delirium. Embora alguns estudos tenham avaliado o uso profilático de antipsicóticos, as evidências não são robustas o suficiente para indicar essa prática de forma generalizada, e a banca explora essa confusão entre os subtipos e entre tratamento e profilaxia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao afirmar que o delirium hiperativo é um preditor prognóstico e pode anunciar piora clínica, laboratorial ou desconforto da paciente. O delirium, em qualquer subtipo, está associado a pior prognóstico, maior mortalidade, maior tempo de internação e aumento do risco de demência. A forma hiperativa, por ser mais evidente, muitas vezes é o primeiro sinal de uma complicação subjacente, como infecção, dor, distúrbio metabólico ou efeito adverso de medicamento. O reconhecimento do delirium como um marcador de gravidade é essencial para a investigação e o tratamento da causa base.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O uso de benzodiazepínico noturno em dose baixa não é a conduta indicada para prevenir a recorrência do delirium. Na verdade, os benzodiazepínicos são fatores de risco para o desenvolvimento de delirium, especialmente em idosos, e devem ser evitados sempre que possível. Eles são reservados para situações específicas, como abstinência alcoólica ou sedação em casos de agitação refratária, mas não como medida profilática ou de rotina. A alternativa inverte a lógica do manejo: em vez de prevenir, o benzodiazepínico pode precipitar ou piorar o quadro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Embora o tromboembolismo pulmonar (TEP) seja uma complicação possível no pós-operatório de cirurgia ortopédica, a alternativa está incorreta ao afirmar que ele "deverá ser investigado, mesmo na ausência de sintomas respiratórios" como parte da avaliação do delirium. O delirium tem múltiplas causas potenciais, e a investigação deve ser direcionada pelas hipóteses mais prováveis com base no quadro clínico. O TEP deve ser considerado se houver sintomas sugestivos (dispneia, taquipneia, hipoxemia, dor torácica) ou fatores de risco adicionais, mas não é uma investigação obrigatória em todo paciente com delirium pós-operatório. A alternativa generaliza uma conduta que deve ser individualizada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os subtipos de delirium (hiperativo × hipoativo) e entre medidas profiláticas e terapêuticas. No caso, a paciente tem agitação noturna e necessidade de contenção — isso é delirium hiperativo, não hipoativo. E lembre-se: benzodiazepínicos são fatores de risco para delirium, não tratamento de rotina. Fique atento a essas inversões clássicas.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de delirium, monte um esquema mental: (1) identifique o subtipo (hiperativo, hipoativo ou misto) pelos sintomas; (2) lembre que o tratamento principal é a busca da causa; (3) antipsicóticos são para agitação, benzodiazepínicos só em casos específicos (abstinência). Essa tríade resolve a maioria das questões.