Paciente de 64 anos vinha em tratamento de primeira linha para câncer gastrointestinal, tendo realizado o último ciclo de quimioterapia três dias antes de sua admissão na emergência, onde chega queixando-se de diarreia profusa com cerca de cinco episódios diários, associados a mal-estar generalizado, dor abdominal, náuseas e vômitos. Ao exame: desidratada++/4+, eupneica, lúcida. PA 110 X 60mmHg, FC 88 bpm, SatO2 98%. À palpação: abdome distendido e difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal.Quanto ao caso em questão, é correto afirmar que:
Ahá alto risco de neutropenia febril, portanto, a paciente deve ser internada prontamente e filgrastim deve ser iniciado de forma precoce, não sendo necessário aguardar resultado do hemograma;
Bhemoculturas deverão ser prontamente coletadas, seguidas de início de antibiótico na primeira hora, já que se trata de quadro séptico em paciente imunossuprimido;
Ctoxicidade gastrointestinal à quimioterapia seria a principal hipótese, e a paciente deve ser abordada inicialmente com reposição volêmica e sintomáticos;
Dcolite pseudomembranosa seria a principal hipótese, e a paciente poderia ser tratada com vancomicina oral ambulatorialmente;
Eos efeitos colaterais apresentados pela paciente sugerem reação grave à quimioterapia, justificando a troca do agente quimioterápico no próximo ciclo de tratamento.
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GabaritoC — toxicidade gastrointestinal à quimioterapia seria a principal hipótese, e a paciente deve ser abordada inicialmente com reposição volêmica e sintomáticos;
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Toxicidade gastrointestinal à quimioterapia: abordagem inicial
Gabarito: letra C. A paciente, em uso recente de quimioterapia (último ciclo há 3 dias), apresenta diarreia profusa, náuseas, vômitos e dor abdominal — quadro clássico de toxicidade gastrointestinal induzida por quimioterapia, que deve ser manejado inicialmente com reposição volêmica e tratamento sintomático. As demais alternativas propõem condutas precipitadas ou diagnósticos menos prováveis, sem base nos dados apresentados.
A toxicidade gastrointestinal é um dos efeitos adversos mais comuns da quimioterapia, afetando até 80% dos pacientes oncológicos. Ela ocorre porque os agentes quimioterápicos atacam células de rápida divisão, incluindo as células epiteliais do trato gastrointestinal, levando a diarreia, náuseas, vômitos, mucosite e dor abdominal. O quadro clínico da paciente — diarreia profusa (5 episódios/dia), náuseas, vômitos, dor abdominal e desidratação — é altamente sugestivo dessa toxicidade, especialmente por ter ocorrido poucos dias após o ciclo de quimioterapia.
A abordagem inicial deve ser suporte clínico: reposição volêmica para corrigir a desidratação, antieméticos (como ondansetrona ou metoclopramida) para controle de náuseas e vômitos, e loperamida para diarreia, se não houver contraindicação. A paciente está hemodinamicamente estável (PA 110x60 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 98%), sem sinais de sepse ou irritação peritoneal, o que reforça que não há necessidade imediata de antibióticos ou internação para tratamento agressivo.
É importante distinguir a toxicidade gastrointestinal de outras complicações, como neutropenia febril, sepse ou colite pseudomembranosa. A neutropenia febril é definida como febre (temperatura ≥ 38,3°C) em paciente neutropênico (neutrófilos < 500/mm³), e a paciente não apresenta febre. A sepse exigiria sinais de disfunção orgânica, taquicardia, hipotensão ou alteração do nível de consciência, o que não está presente. A colite pseudomembranosa, causada por Clostridium difficile, geralmente ocorre após uso de antibióticos, não de quimioterapia, e cursaria com diarreia sanguinolenta e febre.
A pegadinha desta questão está em não confundir toxicidade gastrointestinal com neutropenia febril ou sepse. A banca tenta induzir o candidato a pensar em complicações infecciosas graves, mas a ausência de febre e a estabilidade hemodinâmica apontam para uma toxicidade não complicada, que deve ser manejada com suporte. O critério decisivo é a presença ou ausência de sinais de gravidade (febre, instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite) — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Critério
Toxicidade GI à quimioterapia (C)
Neutropenia febril (A)
Sepse (B)
Colite pseudomembranosa (D)
Contexto típico
Quimioterapia recente (3 dias)
Quimioterapia + neutropenia (< 500/mm³)
Infecção com disfunção orgânica
Uso prévio de antibióticos
Febre
Ausente
Presente (≥ 38,3°C)
Presente ou hipotermia
Frequentemente presente
Hemodinâmica
Estável (PA 110x60, FC 88)
Variável
Instável (disfunção orgânica)
Variável
Diarreia
Profusa, não sanguinolenta
Pode ocorrer, mas não é o foco
Pode ocorrer, mas não é o foco
Sanguinolenta, associada a C. difficile
Conduta inicial
Reposição volêmica + sintomáticos
Hemograma + antibiótico/filgrastim se indicado
Hemoculturas + antibiótico na 1ª hora
Vancomicina oral (após confirmação)
Toxicidade GI pós-quimioterapia: Quadro típico (Diarreia profusa, Náuseas e vômitos, Dor abdominal); Abordagem inicial (Reposição volêmica, Sintomáticos (antieméticos, antidiarreicos)); Sinais de alarme (ausentes) (Febre, Instabilidade hemodinâmica, Irritação peritoneal); Diagnósticos diferenciais (Neutropenia febril (exige febre), Sepse (exige disfunção orgânica), Colite pseudomembranosa (pós-antibiótico))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que há alto risco de neutropenia febril e que filgrastim deve ser iniciado precocemente, sem aguardar hemograma. Erro: a paciente não apresenta febre, e o uso profilático de fator de crescimento (filgrastim) não é recomendado no manejo da neutropenia febril estabelecida, conforme as diretrizes. O filgrastim é usado profilaticamente em esquemas de alto risco, mas não há indicação de iniciá-lo sem confirmação de neutropenia e sem quadro febril. Além disso, a conduta correta seria aguardar o hemograma para avaliar a contagem de neutrófilos antes de qualquer intervenção.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que hemoculturas devem ser coletadas e antibiótico iniciado na primeira hora, por se tratar de quadro séptico. Erro: a paciente não preenche critérios de sepse — está eupneica, lúcida, com PA e FC normais, sem febre. A coleta de hemoculturas e o início de antibióticos são indicados em neutropenia febril ou sepse, o que não é o caso. A conduta seria suporte clínico, não antibióticos empíricos.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A toxicidade gastrointestinal à quimioterapia é a principal hipótese, dado o contexto de quimioterapia recente e o quadro de diarreia, náuseas, vômitos e dor abdominal. A abordagem inicial deve ser reposição volêmica para tratar a desidratação e medidas sintomáticas (antieméticos, antidiarreicos). A paciente está estável, sem sinais de alarme, o que permite manejo conservador.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que colite pseudomembranosa seria a principal hipótese e que a paciente poderia ser tratada com vancomicina oral ambulatorialmente. Erro: a colite pseudomembranosa é causada por Clostridium difficile, geralmente associada ao uso prévio de antibióticos, não de quimioterapia. Além disso, a paciente não apresenta diarreia sanguinolenta nem febre, e o tratamento com vancomicina oral seria prematuro sem confirmação diagnóstica. A principal hipótese é toxicidade gastrointestinal, não infecção por C. difficile.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que os efeitos colaterais sugerem reação grave à quimioterapia, justificando a troca do agente quimioterápico. Erro: a toxicidade gastrointestinal, embora desconfortável, não é necessariamente uma reação grave que exija troca do esquema. A decisão de trocar o agente quimioterápico depende da gravidade da toxicidade, da resposta ao tratamento e do risco-benefício, e não deve ser tomada apenas com base em sintomas gastrointestinais controláveis. A conduta inicial é suporte, não mudança de tratamento oncológico.