Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2023

Excreção renal de fármacos: o caso da gabapentina

Gabarito: letra C. A gabapentina é o fármaco que se destaca por ser excretada inalterada na urina — praticamente não sofre metabolização hepática, sendo eliminada quase integralmente pelos rins na forma intacta. Essa característica farmacocinética é decisiva na prática clínica, pois exige ajuste de dose obrigatório em pacientes com insuficiência renal (a dose deve ser reduzida proporcionalmente à depuração de creatinina). As demais alternativas (lorazepam, olanzapina, risperidona e lamotrigina) são extensamente metabolizadas pelo fígado, principalmente pelo citocromo P450, e excretadas na urina como metabólitos, não como fármaco inalterado.

A excreção renal é uma das principais vias de eliminação de fármacos e seus metabólitos. Quando um medicamento é excretado inalterado na urina, significa que ele não passou por biotransformação hepática significativa — ou seja, a molécula original chega aos rins e é eliminada sem modificação química. Isso tem implicações clínicas importantes: a função renal do paciente passa a ser o principal determinante da depuração do fármaco, e a dose precisa ser ajustada conforme a taxa de filtração glomerular para evitar acúmulo e toxicidade.

A gabapentina é um anticonvulsivante (também usado para dor neuropática) que ilustra perfeitamente esse perfil. Ela é absorvida por transporte saturável no intestino, não se liga significativamente a proteínas plasmáticas e, crucialmente, não é metabolizada — é eliminada intacta pelos rins. Estudos mostram que mais de 90% da dose administrada é recuperada na urina como fármaco inalterado. Por isso, em pacientes com clearance de creatinina reduzido, a dose deve ser reduzida e o intervalo entre doses aumentado, sob risco de efeitos adversos como sonolência, tontura e ataxia.

Em contraste, os outros fármacos listados seguem o caminho oposto:

• Lorazepam (benzodiazepínico): é metabolizado no fígado por glicuronidação (conjugação com ácido glicurônico), formando metabólitos inativos que são excretados na urina. Apenas uma fração mínima é eliminada inalterada.

• Olanzapina (antipsicótico atípico): extensamente metabolizada pelo CYP1A2 e outras vias do citocromo P450, com menos de 10% excretado inalterado.

• Risperidona (antipsicótico atípico): metabolizada principalmente pela CYP2D6 em 9-hidroxirisperidona (paliperidona), que é o metabólito ativo — a excreção renal ocorre majoritariamente como metabólitos.

• Lamotrigina (anticonvulsivante): metabolizada por glicuronidação hepática; embora uma fração seja excretada inalterada, a maior parte é eliminada como metabólito glicuronídeo.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora todos os fármacos tenham algum grau de excreção renal, apenas a gabapentina tem como característica marcante a eliminação predominantemente inalterada. A banca explora o conhecimento específico de farmacocinética de cada fármaco, não apenas a via de eliminação genérica.

Guarde este critério: para identificar o fármaco excretado inalterado, procure aquele cuja metabolização hepática é mínima ou ausente — é exatamente essa a fronteira que separa a gabapentina das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O lorazepam é um benzodiazepínico que sofre glicuronidação hepática (conjugação com ácido glicurônico), formando metabólitos inativos. A excreção renal ocorre principalmente como metabólitos conjugados, não como fármaco inalterado. Apenas uma pequena fração (cerca de 1-2%) é eliminada intacta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A olanzapina é extensamente metabolizada no fígado, principalmente pela CYP1A2 (e em menor grau por CYP2D6 e CYP3A4). Menos de 10% da dose é excretada inalterada na urina; a maior parte é eliminada como metabólitos oxidados e glicuronídeos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gabapentina é o fármaco que se encaixa perfeitamente na descrição: não é metabolizada e é excretada inalterada na urina (mais de 90% da dose). Essa característica exige ajuste de dose em insuficiência renal, pois a depuração do fármaco depende diretamente da função renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A risperidona é metabolizada principalmente pela CYP2D6 em 9-hidroxirisperidona (paliperidona), que é o metabólito ativo. A excreção renal ocorre majoritariamente como metabólitos (ativo e inativos), não como fármaco inalterado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A lamotrigina é metabolizada por glicuronidação hepática (UGT1A4), formando metabólitos inativos que são excretados na urina. Embora uma fração seja eliminada inalterada, a maior parte é excretada como metabólito glicuronídeo.

Gabarito: letra C — a gabapentina é o medicamento excretado inalterado na urina.