Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Estenose aórtica: o sopro sistólico de ejeção

Gabarito: letra E. O sopro sistólico em crescendo-decrescendo, localizado na borda esternal direita alta (foco aórtico) e irradiando para o pescoço, é a assinatura auscultatória clássica da estenose aórtica — a obstrução da valva aórtica gera turbulência sistólica que se propaga ao longo das carótidas. O quadro clínico do paciente (idoso, 73 anos, com síncope) reforça o diagnóstico, pois a síncope é uma das manifestações clássicas da estenose aórtica grave.

A estenose aórtica é o estreitamento do orifício da valva aórtica, que dificulta a ejeção do sangue do ventrículo esquerdo para a aorta durante a sístole. Essa obstrução cria uma barreira ao fluxo sanguíneo, gerando turbulência que se manifesta como um sopro. O mecanismo é o de um "sopro por barreira": o sangue, ao passar por um orifício estreitado, torna-se turbulento e produz o som característico.

O sopro da estenose aórtica tem características semiológicas muito específicas que o distinguem dos demais:

• Sede: foco aórtico (2º espaço intercostal direito, junto ao esterno) e foco aórtico acessório (3º espaço intercostal esquerdo).

• Tempo: sistólico (ocorre durante a sístole, quando o sangue é ejetado).

• Configuração: em crescendo-decrescendo (formato de diamante), típico dos sopros de ejeção.

• Irradiação: para o pescoço, seguindo o trajeto das artérias carótidas — exatamente o que o enunciado descreve.

• Timbre: rude, granuloso.

A síncope no paciente idoso com estenose aórtica é um sintoma de alarme, indicando estenose grave. O mecanismo é a incapacidade do coração de aumentar o débito cardíaco durante o esforço, levando à hipoperfusão cerebral. A tríade clássica da estenose aórtica grave é: dor torácica, dispneia aos esforços e síncope.

A chave para diferenciar os sopros está em três eixos: o tempo (sistólico ou diastólico), a localização (foco de base ou de ponta) e a irradiação. A banca explora exatamente a confusão entre estenose (dificuldade de abrir, sopro sistólico) e insuficiência (dificuldade de fechar, sopro diastólico), e entre os focos de base (aórtico e pulmonar) e de ponta (mitral e tricúspide).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica produz um sopro diastólico, não sistólico. O refluxo de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo ocorre durante a diástole, gerando um sopro aspirativo, decrescente, que se irradia para o 3º espaço intercostal esquerdo (foco aórtico acessório). A alternativa erra ao descrever um sopro sistólico, que é característico de estenose, não de insuficiência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral produz um sopro sistólico, porém com características diferentes: é pansistólico em platô (não em crescendo-decrescendo), localizado no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular) e irradia para a axila esquerda, não para o pescoço. A localização e a irradiação descritas no enunciado (borda esternal direita alta e pescoço) são incompatíveis com a insuficiência mitral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência tricúspide produz um sopro sistólico no foco tricúspide (4º-5º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno), que aumenta com a inspiração (manobra de Rivero-Carvallo). Não se irradia para o pescoço e não tem configuração em crescendo-decrescendo. A localização na borda esternal direita alta é típica do foco aórtico, não do tricúspide.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estenose mitral produz um sopro diastólico (em ruflar, com reforço pré-sistólico), localizado no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo), irradiando para a axila. É um sopro diastólico, não sistólico, e não se irradia para o pescoço. A alternativa confunde o mecanismo de estenose (que gera sopro sistólico na valva aórtica, mas diastólico na mitral) com a localização.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estenose aórtica é a única alternativa que corresponde exatamente à descrição: sopro sistólico em crescendo-decrescendo (configuração de diamante, típica dos sopros de ejeção), localizado no foco aórtico (borda esternal direita alta) e no foco aórtico acessório (3º espaço intercostal esquerdo), com irradiação para o pescoço ao longo das carótidas. O paciente idoso com síncope reforça o diagnóstico, pois a síncope é uma manifestação clássica da estenose aórtica grave.

Gabarito: letra E