Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2024

Punção lombar: contraindicações na suspeita de meningite

Gabarito: letra E. Em paciente com quadro sugestivo de meningite (febre, rigidez de nuca, rebaixamento do nível de consciência, hipotensão e taquicardia), a punção lombar é contraindicada quando há rebaixamento importante do nível de consciência, pois isso pode indicar hipertensão intracraniana (HIC) com risco de herniação cerebral — o procedimento deve ser precedido de tomografia de crânio nesses casos. As demais alternativas (rigidez de nuca, febre, taquicardia e hipotensão) são manifestações do quadro que não contraindicam a punção lombar por si só.

A punção lombar (ou raquicentese) é o procedimento de coleta do líquido cefalorraquidiano (LCR) para análise laboratorial, sendo essencial no diagnóstico de meningites, encefalites e hemorragia subaracnóidea. A grande preocupação que contraindica o procedimento é a hipertensão intracraniana, que pode levar à herniação das amígdalas cerebelares ou do uncus temporal quando há redução abrupta da pressão liquórica. Por isso, antes de realizar a punção, o médico deve avaliar sinais de HIC, como rebaixamento do nível de consciência, papiledema, déficits focais ou crises convulsivas — nesses casos, a conduta é realizar primeiro uma tomografia computadorizada de crânio para afastar efeito de massa.

No caso descrito, o paciente apresenta rebaixamento importante do nível de consciência, que é um dos principais sinais de alerta para HIC. A rigidez de nuca, a febre, a taquicardia e a hipotensão são manifestações sistêmicas do processo infeccioso (meningite) e não representam, isoladamente, contraindicação ao procedimento. A hipotensão, inclusive, pode ser consequência de sepse, mas não impede a punção lombar — o que se deve fazer é estabilizar o paciente antes do procedimento.

É importante distinguir as contraindicações absolutas das relativas à punção lombar. As absolutas incluem: infecção no local da punção, diátese hemorrágica não corrigida, e hipertensão intracraniana com efeito de massa (evidenciada por rebaixamento do nível de consciência, papiledema ou sinais focais). As relativas incluem: coagulopatia leve, plaquetopenia moderada e suspeita de abscesso epidural. No caso, o rebaixamento do nível de consciência é o sinal que mais se aproxima de uma contraindicação absoluta, pois sugere fortemente HIC.

A banca explora exatamente a confusão entre os sinais do quadro clínico (que indicam a suspeita de meningite) e os sinais que contraindicam o procedimento. O candidato pode pensar que a rigidez de nuca ou a febre são contraindicações, mas elas são, na verdade, indicações para a punção lombar — são os achados que levantam a suspeita diagnóstica. O que contraindica é o rebaixamento do nível de consciência, pois indica que o procedimento pode ser perigoso sem antes excluir HIC.

Guarde o critério decisivo: sinais de hipertensão intracraniana (rebaixamento do nível de consciência, papiledema, déficits focais) contraindicam a punção lombar imediata — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rigidez de nuca é um sinal meníngeo clássico e, na verdade, indica a necessidade de punção lombar para confirmar o diagnóstico de meningite. Não é contraindicação — é um dos achados que levantam a suspeita clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A febre é um sintoma sistêmico comum em processos infecciosos e não contraindica a punção lombar. Pelo contrário, a presença de febre com rigidez de nuca reforça a suspeita de meningite, tornando o procedimento ainda mais indicado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A taquicardia é uma resposta cardiovascular inespecífica (febre, sepse, dor) e não representa contraindicação à punção lombar. O procedimento pode ser realizado mesmo com taquicardia, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipotensão arterial pode indicar sepse ou choque, mas não é contraindicação absoluta à punção lombar. O que se deve fazer é estabilizar o paciente (reposição volêmica, antibióticos) antes do procedimento, mas a hipotensão em si não impede a coleta do LCR.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O rebaixamento importante do nível de consciência é um sinal de alerta para hipertensão intracraniana, que é a principal contraindicação à punção lombar imediata, pois o procedimento pode precipitar herniação cerebral. Nesses casos, a conduta é realizar tomografia de crânio antes da punção para afastar efeito de massa.

Gabarito: letra E