Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Pericardite aguda: diagnóstico diferencial de dor torácica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor subesternal que irradia para o trapézio, alívio ao inclinar-se para frente, febre, dispneia, elevação difusa do segmento ST no ECG e aumento da área cardíaca na radiografia — é altamente sugestivo de pericardite aguda. A irradiação para o trapézio é um sintoma altamente específico dessa condição, e o alívio com a inclinação para frente é um dos critérios clássicos do diagnóstico.

A pericardite é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. Sua causa mais comum é a infecção viral, que geralmente se resolve em poucas semanas sem sequelas. Outras etiologias incluem infecção bacteriana (como na tuberculose), malignidade, trauma, uremia, doenças do colágeno (especialmente lúpus eritematoso sistêmico), hipotireoidismo, infarto (entre o 2º e o 4º dia pós-infarto), fármacos (o mais comum sendo hidralazina), cirurgia ou radioterapia.

O sintoma mais comum é a dor torácica, presente em mais de 90% dos casos. Essa dor é tipicamente aguda, intensa e constante, com localização subesternal. Pode irradiar para o dorso, pescoço ou ombros, mas o local mais característico é a região do trapézio — um sintoma altamente específico para pericardite. A dor piora deitado e com a inspiração profunda, e alivia sentando-se e inclinando-se para a frente. Os pacientes podem apresentar associadamente dispneia, febre ou taquicardia desproporcional à temperatura corporal.

Os achados clássicos do ECG são a elevação difusa do segmento ST com infradesnivelamento do intervalo PR. Na radiografia de tórax, pode haver alargamento da silhueta cardíaca em derrames com mais de 250 mL. O exame físico pode revelar atrito pericárdico, mais bem auscultado na borda esternal inferior esquerda, com o paciente inclinado para a frente.

O diagnóstico diferencial da dor torácica é amplo e inclui síndromes coronarianas agudas, dissecção de aorta, embolia pulmonar e miocardite. A distinção entre pericardite e infarto agudo do miocárdio é crucial: na pericardite, a elevação do ST é difusa, sem alterações "em espelho" nem inversão de onda T naquele segmento, enquanto no IAM a elevação é regional, seguindo o território da artéria acometida. A dor da pericardite é pleurítica e posicional, enquanto a dor isquêmica é compressiva e não alivia com mudança de posição.

A pegadinha que a banca explora nesta questão é a semelhança entre pericardite e miocardite, e entre pericardite e infarto. A miocardite pode apresentar dor torácica semelhante à pericardite, mas também pode lembrar o infarto, com elevação do segmento ST e aumento de troponina. No entanto, a irradiação para o trapézio e o alívio com a inclinação para frente são características que apontam fortemente para a pericardite. O aumento da área cardíaca na radiografia, sem outras alterações, também favorece a pericardite com derrame, em vez de miocardite, que cursaria com disfunção ventricular e congestão pulmonar.

Guarde a fronteira entre pericardite e miocardite: a pericardite é inflamação do pericárdio, com dor pleurítica e posicional, enquanto a miocardite é inflamação do miocárdio, com disfunção ventricular e possível elevação de troponina. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (EP) apresenta dor pleurítica na região ipsilateral do tórax, acompanhada de hemoptise e dispneia, com início súbito. O ECG geralmente mostra taquicardia sinusal, e a radiografia de tórax costuma ser normal ou mostrar sinais de infarto pulmonar (oligoemia ou corcova de Hampton). Não há elevação difusa do ST nem alívio da dor com a inclinação para frente. A irradiação para o trapézio não é característica da EP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dissecção aguda de aorta apresenta dor de forte intensidade, dilacerante, geralmente na região anterior do tórax, com irradiação para o dorso. A dor pode ser migratória e pode estar associada a sopro de insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco, acidente vascular encefálico e assimetria dos pulsos periféricos. No ECG, não há elevação difusa do ST, e a radiografia pode mostrar alargamento do mediastino (largura superior a 8 cm no nível do botão aórtico), não aumento da área cardíaca. O alívio com a inclinação para frente não é característico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A miocardite pode apresentar dor torácica semelhante à pericardite, mas também pode lembrar o infarto, com elevação do segmento ST e aumento de troponina. No entanto, a irradiação para o trapézio e o alívio com a inclinação para frente são características que apontam fortemente para a pericardite. Além disso, a miocardite cursa com disfunção ventricular, que se manifestaria como congestão pulmonar na radiografia, não apenas aumento da área cardíaca. A miocardite é uma causa de elevação de troponina, mas o quadro descrito é mais compatível com pericardite.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pericardite aguda é a inflamação do pericárdio, com dor torácica aguda, intensa e constante, de localização subesternal, que irradia para o trapézio (sintoma altamente específico), piora deitado e com inspiração, e alivia sentando-se e inclinando-se para a frente. Os achados de ECG são elevação difusa do segmento ST com infradesnivelamento do intervalo PR. A radiografia de tórax pode mostrar alargamento da silhueta cardíaca em derrames com mais de 250 mL. Febre e dispneia são sintomas associados. Todos os elementos do enunciado se encaixam perfeitamente no diagnóstico de pericardite aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio (IAM) apresenta dor semelhante à angina estável, porém mais intensa, com início súbito, frequentemente em repouso, e pode estar acompanhada de náuseas, vômitos, diaforese, dispneia e tontura. A dor não alivia com a inclinação para frente e não irradia tipicamente para o trapézio. No ECG, a elevação do ST é regional, seguindo o território da artéria acometida, não difusa. A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar congestão pulmonar, não apenas aumento da área cardíaca. A irradiação para o trapézio e o alívio com a inclinação para frente são características distintivas da pericardite.

Gabarito: letra D