Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Neurotoxoplasmose em paciente com HIV/AIDS: tratamento de primeira escolha

Gabarito: letra D. O quadro clínico — confusão mental, cefaleia, hemiparesia direita, CD4 de 79/mm³, carga viral indetectável e TC com múltiplas lesões hipodensas com reforço anelar — é clássico de neurotoxoplasmose, e o tratamento de primeira escolha é a associação de sulfadiazina e pirimetamina, sempre acompanhada de ácido folínico para prevenir a mielotoxicidade da pirimetamina. Essa é a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde e pelas principais diretrizes de manejo de infecções oportunistas em pessoas vivendo com HIV (PVHA).

A neurotoxoplasmose é a causa mais comum de lesão expansiva cerebral em pacientes com AIDS, ocorrendo tipicamente quando a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 100 células/mm³. O agente etiológico é o protozoário Toxoplasma gondii, e a doença resulta, na grande maioria dos casos, da reativação de uma infecção latente — por isso a sorologia IgG positiva é um dado importante, embora não confirme isoladamente o diagnóstico. O quadro clínico é de início subagudo, com déficits focais (como a hemiparesia), cefaleia, confusão mental e, eventualmente, crises convulsivas. Na tomografia, as lesões típicas são múltiplas, hipodensas, com captação anelar de contraste e efeito de massa — exatamente o padrão descrito no enunciado.

O tratamento de escolha é a combinação de sulfadiazina (um antifolato que inibe a síntese de ácido para-aminobenzoico) com pirimetamina (que inibe a diidrofolato redutase), agindo em sinergia para bloquear a via do folato do parasita. O ácido folínico é adicionado para repor o folato humano e evitar os efeitos adversos hematológicos da pirimetamina, como anemia megaloblástica, leucopenia e trombocitopenia. A duração do tratamento é de 6 semanas, podendo ser prolongada em casos graves ou com lesões extensas. Após o tratamento de ataque, é necessária a terapia de manutenção (profilaxia secundária) com doses reduzidas, geralmente com sulfadiazina ou sulfametoxazol-trimetoprima, até a reconstituição imunológica (CD4 > 200 células/mm³ por mais de 6 meses).

A alternativa sulfametoxazol e trimetoprima (letra E) também é um esquema eficaz para neurotoxoplasmose, conforme diretrizes atuais, e pode ser usada como alternativa de primeira linha em alguns contextos. No entanto, a questão pede especificamente o tratamento associado ao uso de ácido folínico, e o esquema clássico que exige essa suplementação é o de sulfadiazina + pirimetamina. O sulfametoxazol-trimetoprima não requer ácido folínico de rotina, pois seu mecanismo de ação não causa depleção de folato na mesma magnitude. Portanto, a letra D é a resposta correta, pois é o esquema que, por definição, é acompanhado de ácido folínico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Azitromicina e clindamicina não é um esquema de primeira linha para neurotoxoplasmose. A clindamicina pode ser usada como alternativa em casos de alergia à sulfa, mas sempre associada à pirimetamina e ao ácido folínico — nunca com azitromicina. A azitromicina é um macrolídeo usado em outras infecções oportunistas, como micobacterioses, mas não tem papel estabelecido no tratamento da toxoplasmose cerebral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Doxiciclina e ciprofloxacina não tem nenhuma indicação no tratamento da neurotoxoplasmose. A doxiciclina é usada em outras parasitoses (como malária por P. falciparum em associação com quinino) e a ciprofloxacina é uma fluoroquinolona com espectro bacteriano, sem atividade contra Toxoplasma gondii. Essa combinação não consta em nenhuma diretriz de manejo da toxoplasmose cerebral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Metronidazol e claritromicina também não é um esquema válido. O metronidazol é usado para amebíase, giardíase e tricomoníase, mas não tem atividade contra o Toxoplasma gondii. A claritromicina é um macrolídeo usado em micobacterioses e Helicobacter pylori, sem papel na toxoplasmose. A banca incluiu essa opção como distrator, pois são antiparasitários/antibióticos conhecidos, mas sem aplicação nesse contexto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Sulfadiazina e pirimetamina é o tratamento de primeira escolha para neurotoxoplasmose, conforme o Ministério da Saúde e as principais diretrizes internacionais. A associação é sempre acompanhada de ácido folínico para prevenir a mielotoxicidade da pirimetamina. O esquema é administrado por 6 semanas, com doses ajustadas ao peso: sulfadiazina 1.000–1.500 mg VO 6/6h, pirimetamina 200 mg no primeiro dia seguida de 50–75 mg/dia, e ácido folínico 10 mg/dia. Essa é a resposta que o enunciado pede, pois é o único esquema que, por definição, é associado ao ácido folínico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sulfametoxazol e trimetoprima é um esquema eficaz e até preferido em alguns contextos por menor toxicidade, mas não é associado ao ácido folínico de rotina. O enunciado pede explicitamente o tratamento "associado ao uso de ácido folínico", o que só se aplica ao esquema com pirimetamina. Além disso, a letra E é um distrator clássico: o candidato que sabe que SMX-TMP é alternativa pode marcá-la, mas a palavra-chave "ácido folínico" elimina essa opção.

Gabarito: letra D — sulfadiazina e pirimetamina, associadas ao ácido folínico, é o tratamento de primeira escolha para neurotoxoplasmose em paciente com AIDS.