Dengue em paciente com dupla antiagregação plaquetária (DAPT)
Gabarito: letra D. Em paciente com stent farmacológico recente (< 6 meses) em uso de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) que desenvolve dengue, a conduta é estratificada pela contagem de plaquetas: acima de 50x10⁹/L mantém-se a DAPT; entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L mantém-se a DAPT com admissão em leito de observação; e abaixo de 30x10⁹/L suspende-se a DAPT e o paciente é admitido em observação até a contagem superar 50x10⁹/L — exatamente o que a alternativa D afirma. Essa conduta segue o protocolo do Ministério da Saúde para manejo da dengue em pacientes com antiagregantes plaquetários.
A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) combina ácido acetilsalicílico (AAS) e um inibidor do receptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) e é essencial após angioplastia com stent farmacológico para prevenir trombose de stent, complicação potencialmente fatal. O desafio clínico surge quando o paciente apresenta dengue, doença que cursa com plaquetopenia e risco de sangramento. A decisão de manter ou suspender a DAPT deve equilibrar o risco trombótico (trombose de stent) e o risco hemorrágico (complicações da dengue).
O protocolo do Ministério da Saúde estabelece faixas de contagem de plaquetas para orientar a conduta. Para pacientes com stent farmacológico recente (< 6 meses) ou stent convencional recente (< 1 mês) em uso de DAPT, a recomendação é:
Plaquetas > 50x10⁹/L: manter a DAPT, sem necessidade de internação, com contagem diária de plaquetas conforme protocolo do Grupo B da dengue.
Plaquetas entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L: manter a DAPT, mas admitir o paciente em leito de observação com controle diário da contagem de plaquetas.
Plaquetas < 30x10⁹/L: suspender a DAPT e admitir o paciente em leito de observação até a contagem superar 50x10⁹/L, quando a medicação é reintroduzida.
A transfusão de plaquetas está indicada apenas em casos de sangramento ativo, não profilaticamente, conforme o protocolo. Essa distinção é crucial: a suspensão da DAPT é reservada para plaquetopenia grave (< 30x10⁹/L), enquanto a transfusão é reservada para sangramento.
A lógica por trás dessa conduta é o risco de trombose de stent, que é máximo nos primeiros meses após o implante. Suspender a DAPT precocemente (com plaquetas > 30x10⁹/L) aumentaria o risco trombótico sem benefício claro, pois o risco de sangramento grave nessa faixa é menor. Já com plaquetas < 30x10⁹/L, o risco hemorrágico supera o benefício da DAPT, justificando a suspensão temporária.
A pegadinha da banca está em inverter as condutas entre as faixas de plaquetas. A alternativa C, por exemplo, afirma que entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L deve-se suspender a DAPT, quando na verdade a conduta é manter a DAPT e admitir em observação. A alternativa E sugere transfusão de plaquetas nessa faixa, mas a transfusão só é indicada em sangramento ativo. A alternativa B erra ao afirmar que plaquetas > 100x10⁹/L exigem admissão hospitalar, quando o protocolo dispensa internação para contagens > 50x10⁹/L. A alternativa A propõe suspensão imediata da DAPT, o que contraria a recomendação de manter a medicação sempre que possível.
Guarde a fronteira entre as faixas de plaquetas e as condutas correspondentes: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Contagem de Plaquetas | Conduta com DAPT | Admissão Hospitalar |
|---|
> 50x10⁹/L | Manter | Não necessária |
30x10⁹/L a 50x10⁹/L | Manter | Leito de observação |
< 30x10⁹/L | Suspender | Leito de observação |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Suspender a dupla antiagregação plaquetária imediatamente é conduta inadequada. O protocolo recomenda manter a DAPT sempre que possível, suspendendo-a apenas quando a contagem de plaquetas for inferior a 30x10⁹/L. A suspensão imediata, sem considerar a contagem plaquetária, expõe o paciente a risco de trombose de stent, complicação grave e potencialmente fatal.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que, com plaquetometria acima de 100x10⁹/L, deve-se manter a medicação e haverá necessidade de admissão hospitalar. O erro está na necessidade de admissão: o protocolo dispensa internação para contagens acima de 50x10⁹/L, não apenas acima de 100x10⁹/L. A conduta correta para plaquetas > 50x10⁹/L é manter a DAPT e realizar contagem diária de plaquetas conforme protocolo do Grupo B, sem exigir admissão hospitalar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que, para plaquetas entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L, os pacientes devem ser admitidos em leitos de observação com controle diário da contagem de plaquetas e suspender a dupla antiagregação plaquetária. O erro está na suspensão da DAPT: nessa faixa, a conduta é manter a DAPT e admitir em leito de observação. A suspensão só ocorre quando a contagem é inferior a 30x10⁹/L. A alternativa mistura a conduta correta (admissão em observação) com a conduta incorreta (suspensão da DAPT).
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa afirma que, quando a contagem plaquetária for abaixo de 30x10⁹/L, os pacientes terão suspensa a dupla antiagregação plaquetária. Isso está correto conforme o protocolo: com plaquetas < 30x10⁹/L, suspende-se a DAPT e o paciente é admitido em leito de observação até a contagem superar 50x10⁹/L, quando a medicação é reintroduzida. A alternativa espelha exatamente a recomendação do Ministério da Saúde.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa sugere transfusão de plaquetas para pacientes com contagem entre 30x10⁹/L e 50x10⁹/L. O erro é que a transfusão de plaquetas está indicada apenas em casos de sangramento ativo, não profilaticamente. Nessa faixa de plaquetas, a conduta correta é manter a DAPT e admitir em leito de observação, sem transfusão. A transfusão profilática não é recomendada e pode até aumentar o risco de complicações.
Gabarito: letra D — a única alternativa que descreve corretamente a conduta para plaquetas < 30x10⁹/L: suspender a dupla antiagregação plaquetária.