Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2024

Dengue: manejo clínico e conduta na fase de defervescência

Gabarito: letra B. O paciente apresenta quadro clássico de dengue na transição da fase febril para a fase crítica (defervescência), com febre alta, artralgia, mialgia, cefaleia e exantema, agora afebril. Nesse momento, a conduta adequada é a observação em leito até o resultado dos exames e reavaliação clínica, pois é exatamente na defervescência que podem surgir os sinais de alarme e a piora clínica. A conduta se baseia no manejo da dengue do Ministério da Saúde, que preconiza a reclassificação do paciente e a observação durante a fase crítica.

A dengue é uma doença viral sistêmica e dinâmica, transmitida por mosquitos do gênero Aedes, que cursa com três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação. A fase febril, com duração de 2 a 7 dias, é marcada por febre alta (39-40°C), cefaleia, mialgia, artralgia, dor retro-orbitária e, em cerca de 50% dos casos, exantema maculopapular. O ponto crucial é que a fase crítica se inicia com a defervescência (queda da febre), geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença, e é nesse período que podem surgir os sinais de alarme, como dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos, sangramento de mucosas e letargia. A queda da febre, portanto, não é sinal de melhora, mas sim um alerta para a possível piora clínica.

No caso apresentado, o paciente está no 4º dia de doença, afebril há 1 dia, com exantema e sem sinais de alarme. Ele se encontra na fase crítica da dengue, e a conduta correta é a observação em leito até o resultado dos exames (hemograma, por exemplo) e reavaliação clínica. Isso porque, mesmo sem sinais de alarme, o paciente pode evoluir para formas graves, e a observação permite a detecção precoce de complicações. A conduta ambulatorial (letra A) seria inadequada, pois o paciente está na fase crítica e precisa de monitoramento. A internação por 24 ou 48 horas (letras C e D) pode ser necessária em alguns casos, mas a observação em leito até o resultado dos exames é a conduta inicial mais adequada, permitindo a reclassificação do paciente. A internação em UTI (letra E) é reservada para pacientes com sinais de alarme ou formas graves, o que não é o caso.

A distinção fundamental é entre a fase febril (onde o paciente pode ser acompanhado ambulatorialmente) e a fase crítica (onde a observação é necessária). A banca explora exatamente essa transição: o paciente está afebril, o que pode levar o candidato a pensar que está melhorando, quando na verdade está entrando na fase de maior risco. A conduta correta é a observação em leito até o resultado dos exames e reavaliação clínica, pois é nesse período que os sinais de alarme podem surgir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acompanhamento ambulatorial seria adequado para pacientes na fase febril, sem sinais de alarme e sem fatores de risco, que podem ser monitorados em casa. No entanto, o paciente está na fase crítica (defervescência), e a conduta correta é a observação em leito até o resultado dos exames e reavaliação clínica. Acompanhamento ambulatorial nesse momento poderia levar à perda da janela de intervenção precoce em caso de evolução para formas graves.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente está na fase crítica da dengue, que se inicia com a defervescência (queda da febre). Nessa fase, mesmo sem sinais de alarme, o paciente deve ser observado em leito até o resultado dos exames e reavaliação clínica. Isso permite a detecção precoce de sinais de alarme e a reclassificação do paciente, evitando a evolução para formas graves. A observação é a conduta inicial mais adequada, pois o paciente pode ser reavaliado e, se necessário, internado ou receber alta com orientações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter em leito de hidratação/internação por 24 horas é uma conduta que pode ser necessária em alguns casos, mas não é a conduta inicial mais adequada. A observação em leito até o resultado dos exames e reavaliação clínica é a conduta correta, pois permite a reclassificação do paciente. A internação por 24 horas pode ser indicada se houver sinais de alarme ou se os exames mostrarem alterações, mas não é a conduta inicial para todos os pacientes na fase crítica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter em leito de hidratação/internação por 48 horas é uma conduta que pode ser necessária em casos de dengue com sinais de alarme, mas não é a conduta inicial para o paciente descrito, que está na fase crítica sem sinais de alarme. A observação em leito até o resultado dos exames e reavaliação clínica é a conduta correta, permitindo a reclassificação do paciente e a decisão sobre a necessidade de internação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A internação em leito de UTI é reservada para pacientes com dengue grave, que apresentam sinais de alarme, choque, sangramento grave, disfunção orgânica ou extravasamento plasmático significativo. O paciente descrito não apresenta sinais de alarme, está hemodinamicamente estável (FC 80 bpm, PA 130x80 mmHg) e sem disfunção orgânica. Portanto, a internação em UTI é inadequada e desproporcional para o caso.

Gabarito: letra B