Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Fibrilação atrial aguda: controle de frequência versus ritmo

Gabarito: letra C. O paciente apresenta fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida (FC 158 bpm), instabilidade hemodinâmica ausente (PA 138x75 mmHg) e sintomas há 3 dias. Nesse cenário, a conduta mais adequada é o controle da frequência cardíaca com betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico, conforme as diretrizes de emergências cardiovasculares. A cardioversão elétrica ou química está indicada em casos de instabilidade hemodinâmica ou FA recente (< 48h), o que não se aplica aqui.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, caracterizada por atividade elétrica atrial caótica, resultando em ausência de onda P no ECG e intervalos RR irregulares. O paciente em questão tem múltiplos fatores de risco para FA: obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, tabagismo pesado (50 maços/ano) e uso de álcool. O ECG descrito — ausência de onda P e RR irregularmente irregular — é o padrão clássico da FA.

A conduta inicial na FA aguda depende de dois fatores críticos: a estabilidade hemodinâmica e o tempo de início da arritmia. Em pacientes estáveis, como este (PA 138x75 mmHg, sem sinais de choque), a prioridade é o controle da frequência cardíaca, não a cardioversão imediata. A cardioversão elétrica é reservada para instabilidade hemodinâmica (hipotensão, angina, ICC, síncope) ou quando há deterioração clínica. A cardioversão química é opção para FA recente (< 48h) em pacientes estáveis, mas o controle de frequência é a primeira linha na maioria dos casos, especialmente quando a FA é persistente ou de início indeterminado.

O controle da frequência cardíaca pode ser feito com betabloqueadores (metoprolol, esmolol), bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem, verapamil) ou digoxina, especialmente em pacientes com disfunção ventricular. A escolha do agente depende da condição clínica subjacente. No caso, o paciente tem HAS, DM2 e obesidade, mas sem sinais de ICC descompensada, o que permite o uso de betabloqueador ou BCC.

A distinção crucial é entre controle de ritmo (cardioversão) e controle de frequência. O controle de ritmo é preferido em FA recente (< 48h) sintomática, FA secundária a causa reversível corrigida, ou quando o controle de frequência falha. O controle de frequência é preferido em FA persistente, assintomática ou minimamente sintomática, e em pacientes idosos ou com comorbidades significativas. Neste caso, a FA tem duração de 3 dias (> 48h), o que aumenta o risco de tromboembolismo se cardioversão for realizada sem anticoagulação adequada. Portanto, o controle de frequência é a conduta mais segura e adequada.

A pegadinha da banca está em oferecer opções de cardioversão (A e B) que seriam tentadoras pela presença de palpitações e desconforto torácico, mas que não são indicadas sem instabilidade hemodinâmica e com FA > 48h sem anticoagulação. O controle de frequência é a conduta inicial correta, e a anticoagulação deve ser considerada para prevenção de AVC, conforme o escore CHA2DS2-VASc.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardioversão elétrica é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, angina, ICC, síncope) ou FA com resposta ventricular rápida refratária ao tratamento clínico. O paciente está estável (PA 138x75 mmHg, sem sinais de choque), portanto a cardioversão elétrica não é a primeira escolha. Além disso, a FA tem duração > 48h, o que aumenta o risco de tromboembolismo se cardioversão for realizada sem anticoagulação adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cardioversão química (flecainida, propafenona, amiodarona) é opção para FA recente (< 48h) em pacientes estáveis, mas não é a conduta inicial preferida neste caso. A FA tem duração de 3 dias (> 48h), e a cardioversão química sem anticoagulação prévia aumenta o risco de AVC. O controle de frequência é mais seguro e adequado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O controle da frequência cardíaca é a conduta inicial mais adequada em FA com resposta ventricular rápida e estabilidade hemodinâmica. O paciente tem FC 158 bpm, PA 138x75 mmHg, sem sinais de instabilidade. O controle de frequência pode ser feito com betabloqueador (metoprolol, esmolol) ou BCC não di-hidropiridínico (diltiazem, verapamil), reduzindo a FC e aliviando os sintomas. Essa abordagem é preferida em FA com duração > 48h, pois evita o risco de tromboembolismo associado à cardioversão sem anticoagulação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Benzodiazepínico pode ser usado para ansiedade, mas não trata a causa subjacente (FA com resposta ventricular rápida). O paciente está ansioso, mas a prioridade é o controle da frequência cardíaca, não a sedação. O uso de benzodiazepínico poderia mascarar sintomas e atrasar o tratamento adequado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Furosemida é um diurético de alça indicado para congestão pulmonar ou edema agudo de pulmão. O paciente não apresenta sinais de congestão (MVUA, sem RA, sem dispneia), portanto a furosemida não é indicada. O uso desnecessário de diurético poderia causar hipovolemia e piorar a perfusão renal.

Gabarito: letra C — controle da frequência cardíaca é a conduta mais adequada para FA aguda com resposta ventricular rápida e estabilidade hemodinâmica.