Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Pancreatite aguda: diagnóstico pela tríade clínico-laboratorial

Gabarito: letra B. O quadro é de pancreatite aguda: dor abdominal em andar superior de forte intensidade, com náuseas e vômitos, em paciente com fatores de risco (obesidade, tabagismo, hipertrigliceridemia), e exames laboratoriais mostrando amilase 516 U/L e lipase 1233 U/L — elevação superior a 3 vezes o limite superior da normalidade, critério diagnóstico da doença. O diagnóstico exige pelo menos 2 de 3 critérios: dor abdominal compatível, amilase/lipase > 3x o valor de referência e imagem característica (TC/RM).

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, desencadeado na maioria dos casos por cálculo biliar (impactação na papila de Vater) ou álcool, mas também por hipertrigliceridemia (como aqui, triglicerídeos 550 mg/dL), trauma, drogas, infecções e causas autoimunes. A fisiopatologia envolve a ativação prematura das enzimas digestivas dentro da glândula, levando a autodigestão, edema, necrose e resposta inflamatória sistêmica. O quadro clássico é dor abdominal de início súbito, em faixa, no andar superior, frequentemente irradiada para o dorso, acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame físico, pode haver dor à palpação profunda, mas o sinal de Murphy é negativo (o que afasta colecistite aguda como causa principal).

O diagnóstico é firmado pela combinação de critérios clínicos, laboratoriais e de imagem. Segundo as diretrizes (Atlanta 2012), são necessários 2 de 3 critérios: (1) dor abdominal aguda persistente e intensa em andar superior, frequentemente irradiada para o dorso; (2) amilase ou lipase séricas ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade; (3) achados de imagem compatíveis (TC, RM ou USG). No caso, a lipase de 1233 U/L e a amilase de 516 U/L estão claramente acima desse limiar, e a dor é típica. A lipase é preferível à amilase por ter maior sensibilidade e especificidade, e permanece elevada por mais tempo.

A hipertrigliceridemia é uma causa importante de pancreatite aguda, especialmente quando os níveis ultrapassam 1000 mg/dL, mas pode ocorrer com valores menores na presença de outros fatores. A paciente é obesa, tabagista e tem triglicerídeos de 550 mg/dL — todos fatores de risco. A glicemia elevada (150 e 188 mg/dL) também é comum na pancreatite aguda, seja por estresse, seja por comprometimento da função endócrina do pâncreas.

É fundamental distinguir a pancreatite aguda da pancreatite crônica: esta última é uma doença progressiva, caracterizada por fibrose e perda irreversível da função pancreática, geralmente associada a etilismo crônico, e se manifesta com dor crônica, esteatorreia e diabetes. No caso, o quadro é agudo, sem história de alcoolismo, e os exames mostram elevação enzimática típica de agudização — não há critérios para cronicidade.

A banca explora a confusão com colecistite aguda: ambas cursam com dor em andar superior, náuseas e vômitos, e podem ter leucocitose. No entanto, na colecistite aguda o sinal de Murphy é positivo (interrupção da inspiração à palpação do ponto cístico), a dor é mais localizada em hipocôndrio direito, e as enzimas pancreáticas não se elevam de forma significativa. Aqui, o sinal de Murphy é negativo e as enzimas estão muito elevadas — o que direciona para o pâncreas.

Guarde o critério dos 3x o valor de referência para amilase/lipase: é ele que separa a pancreatite aguda das demais causas de dor abdominal alta, e é exatamente nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre e leucocitose, mas não eleva amilase/lipase de forma significativa. O sinal de Murphy negativo no enunciado praticamente exclui essa hipótese. A elevação de enzimas pancreáticas é o diferencial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente preenche os critérios diagnósticos de pancreatite aguda: dor abdominal em andar superior de forte intensidade + amilase e lipase > 3x o limite superior da normalidade (516 e 1233 U/L). Os fatores de risco (obesidade, tabagismo, hipertrigliceridemia) reforçam o diagnóstico. A lipase é o marcador mais sensível e específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Pancreatite crônica é uma doença de evolução prolongada, com fibrose e perda funcional, geralmente associada a etilismo crônico. O quadro é agudo, sem história de alcoolismo, e não há sinais de cronicidade (esteatorreia, diabetes, calcificações). A elevação enzimática aguda não define cronicidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apendicite aguda manifesta-se com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, frequentemente com anorexia, náuseas e vômitos, mas a dor em andar superior com enzimas pancreáticas elevadas não é compatível. A localização da dor e os exames laboratoriais apontam claramente para o pâncreas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Isquemia mesentérica causa dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, frequentemente com diarreia sanguinolenta e acidose láctica. Embora possa elevar amilase, a lipase não costuma estar tão elevada, e o quadro típico inclui fatores de risco cardiovascular (idosos, fibrilação atrial, aterosclerose). A paciente tem dor localizada em andar superior, sem sinais de sofrimento vascular agudo, e a elevação de lipase é o achado-chave.

Gabarito: letra B