Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2024

Hemorragia digestiva alta: classificação da perda volêmica

Gabarito: letra E. O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico classe III — FC > 120 bpm, hipotensão, confusão mental e débito urinário entre 5 e 20 mL/h —, o que corresponde a uma perda volêmica de 30 a 40% da volemia, ou seja, entre 1.500 e 2.000 mL. A classificação utilizada é a da avaliação hemodinâmica do sangramento digestivo, que correlaciona os achados clínicos com o percentual e o volume de sangue perdido.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência comum e potencialmente fatal, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades como cirrose hepática — que, no caso, aumenta o risco de sangramento por varizes esofágicas. A avaliação inicial deve ser rápida e inclui a estimativa da gravidade da perda volêmica, que orienta a reposição e a urgência da intervenção. A classificação em classes (I a IV) é uma ferramenta prática que correlaciona os sinais clínicos com o volume perdido, permitindo uma abordagem padronizada.

O quadro clínico descrito — PA 90x60 mmHg, FC 130 bpm, confusão mental e diurese de 10 mL/h — é típico da classe III. Nessa classe, a perda volêmica é de 30 a 40% da volemia, o que, em um adulto com volemia estimada em 5 litros, corresponde a 1.500 a 2.000 mL. A taquicardia é o sinal mais precoce, mas a hipotensão e o rebaixamento do nível de consciência indicam uma perda mais significativa. O débito urinário reduzido reflete a hipoperfusão renal, uma resposta compensatória à hipovolemia.

É importante distinguir a classe III da classe II, que apresenta perda de 15 a 30% (750 a 1.500 mL), com taquicardia > 100 bpm, hipotensão ortostática e débito urinário de 20 a 30 mL/h. Na classe III, a hipotensão é franca, a FC é > 120 bpm e o débito urinário cai para 5 a 20 mL/h. A classe IV, por sua vez, é a mais grave, com perda > 40% (> 2.000 mL), FC > 140 bpm e débito urinário desprezível. A confusão mental, presente no caso, é um marcador de gravidade que ajuda a diferenciar a classe III da II.

A banca explora a correlação entre os sinais clínicos e a classe de perda volêmica. O candidato deve identificar os achados-chave — FC, PA, débito urinário e nível de consciência — e associá-los à classe correspondente. A pegadinha está em confundir a classe II com a III, pois ambas apresentam taquicardia e hipotensão, mas a classe III tem FC > 120 bpm, hipotensão franca e confusão mental, enquanto a classe II tem hipotensão ortostática e paciente ansioso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Perda menor que 500 mL corresponderia à classe I (< 15% da volemia), que se caracteriza por FC < 100 bpm, PA inalterada e débito urinário > 30 mL/h. O paciente apresenta taquicardia importante (130 bpm), hipotensão e confusão, incompatíveis com essa classe.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Perda entre 500 e 750 mL também se enquadraria na classe I, com FC < 100 bpm e PA inalterada. Os sinais do paciente são de hipovolemia mais grave, com FC > 120 bpm e hipotensão franca.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Perda entre 750 e 1.000 mL está no limite entre as classes I e II. Na classe II (15-30%, 750-1.500 mL), a FC é > 100 bpm e há hipotensão ortostática, mas o paciente estaria ansioso, não confuso. A confusão mental e a FC de 130 bpm indicam classe III.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Perda entre 1.000 e 1.500 mL ainda se enquadraria na classe II (15-30%), com FC > 100 bpm e hipotensão ortostática. O paciente, porém, apresenta FC > 120 bpm, hipotensão franca e confusão, que são critérios da classe III.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Perda entre 1.500 e 2.000 mL corresponde à classe III (30-40% da volemia), que se caracteriza por FC > 120 bpm, hipotensão, débito urinário de 5 a 20 mL/h e nível de consciência confuso. Todos esses achados estão presentes no paciente: FC 130 bpm, PA 90x60 mmHg, diurese 10 mL/h e confusão mental.

Gabarito: letra E