Questão de Medicina — Epidemiologia — FGV 2024

Dengue: sinais de alarme e classificação de risco

Gabarito: letra B. O caso suspeito de dengue é classificado como com sinais de alarme quando, no período de defervescência da febre, apresenta dor abdominal intensa e contínua (referida ou à palpação) — exatamente o que a alternativa B descreve. Os demais sinais listados (mialgia, artralgia, petéquias, prova do laço positiva, náuseas e vômitos) fazem parte da definição de caso suspeito de dengue, não dos sinais de alarme, conforme o Ministério da Saúde.

A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode se apresentar de formas variadas — desde quadros oligossintomáticos até formas graves, com risco de óbito. O reconhecimento dos sinais de alarme é crucial porque eles advertem sobre o extravasamento de plasma e/ou hemorragias, que podem levar ao choque grave e ao óbito. Esses sinais norteiam os profissionais de saúde na triagem, no monitoramento da evolução clínica e na decisão sobre a necessidade de hospitalização.

A doença evolui em três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação. A fase febril é a primeira manifestação, com febre alta (39°C a 40°C), de início abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária. Náuseas, vômitos e diarreia podem estar presentes. É nessa fase que aparecem os sintomas que definem o caso suspeito: febre por 2 a 7 dias, mais duas ou mais das seguintes manifestações — náuseas/vômitos, exantema, mialgia/artralgia, cefaleia/dor retro-orbital, petéquias/prova do laço positiva e leucopenia.

A fase crítica é o período de defervescência da febre (geralmente entre o 3º e o 7º dia), quando ocorre o extravasamento de plasma para o terceiro espaço, resultando em hemoconcentração, hipotensão e possíveis sinais de choque. É nesse momento que os sinais de alarme se manifestam, indicando a necessidade de atenção imediata e, muitas vezes, de internação. Os sinais de alarme, segundo o Ministério da Saúde, são: dor abdominal intensa e contínua (referida ou à palpação), vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural e/ou lipotimia, hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal, sangramento de mucosa, letargia e/ou irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito.

A pegadinha desta questão está em confundir os critérios de caso suspeito com os de sinais de alarme. As alternativas A, C, D e E apresentam manifestações que fazem parte da definição de caso suspeito (mialgia/artralgia, petéquias, prova do laço positiva, náuseas/vômitos), mas não são consideradas sinais de alarme. A alternativa B, por sua vez, descreve corretamente um dos sinais de alarme: a dor abdominal intensa e contínua à palpação. É fundamental que o profissional de saúde saiba distinguir esses dois grupos, pois a presença de sinais de alarme indica risco de evolução para formas graves e exige conduta mais agressiva, como hidratação venosa e monitoramento hospitalar.

Guarde a fronteira entre caso suspeito (sintomas inespecíficos da fase febril) e sinais de alarme (manifestações da fase crítica que indicam extravasamento plasmático): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Mialgia e artralgia são sintomas da fase febril da dengue e fazem parte da definição de caso suspeito (febre + duas ou mais manifestações, incluindo mialgia/artralgia). Não são considerados sinais de alarme, pois não indicam extravasamento de plasma ou risco iminente de choque. A banca troca os sintomas da fase inicial pelos sinais de alarme da fase crítica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dor abdominal intensa e contínua (referida ou à palpação) é um dos sinais de alarme da dengue, conforme o Ministério da Saúde. Ela surge no período de defervescência da febre (fase crítica) e indica extravasamento de plasma, podendo preceder o choque. É um dos principais critérios para classificar o caso como com sinais de alarme e decidir pela internação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Petéquias são manifestações hemorrágicas que podem ocorrer na dengue, mas fazem parte da definição de caso suspeito (febre + duas ou mais manifestações, incluindo petéquias/prova do laço positiva). Não são consideradas sinais de alarme, pois não indicam, isoladamente, extravasamento de plasma ou risco de choque. A presença de petéquias, no entanto, deve ser avaliada no contexto clínico, mas não classifica o caso como com sinais de alarme.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A prova do laço positiva é um achado que auxilia no diagnóstico da dengue, mas também faz parte da definição de caso suspeito (febre + duas ou mais manifestações, incluindo petéquias/prova do laço positiva). Não é um sinal de alarme, pois não indica extravasamento de plasma ou risco iminente de choque. A prova do laço tem valor preditivo positivo para o diagnóstico, mas não para predizer gravidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Náuseas e vômitos são sintomas que podem estar presentes na fase febril da dengue e fazem parte da definição de caso suspeito (febre + duas ou mais manifestações, incluindo náuseas/vômitos). Não são considerados sinais de alarme. O que configura sinal de alarme é a presença de vômitos persistentes, que é diferente de náuseas e vômitos isolados. A banca troca o sintoma comum da fase febril pelo sinal de alarme específico (vômitos persistentes).

Gabarito: letra B