Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2024

Dor pélvica aguda com instabilidade hemodinâmica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro — dor pélvica súbita, hipocorada, PA = 90 x 40 mmHg, FC = 118 bpm e descompressão dolorosa — aponta para abdome agudo hemorrágico com choque hipovolêmico, e, em mulher jovem em idade fértil, o diagnóstico mais provável é gravidez tubária rota (gestação ectópica rota). A associação de dor pélvica aguda + sinais de hipovolemia + atraso menstrual (implícito pela idade fértil) é o padrão clássico descrito na literatura médica para essa emergência.

A dor pélvica aguda é definida como aquela que se manifesta em horas a dias e pode ter origem ginecológica, gastrointestinal ou urológica. Diante de uma mulher em idade fértil com dor pélvica aguda, a primeira hipótese a ser considerada — e descartada — é a gestação ectópica rota, pois é uma condição potencialmente fatal. O raciocínio clínico segue uma hierarquia: primeiro, excluir as causas que ameaçam a vida (gravidez ectópica rota, apendicite, torção de ovário), para depois considerar as causas mais benignas (cisto roto, mittelschmerz).

O ponto-chave deste caso é a instabilidade hemodinâmica (PA 90 x 40 mmHg, FC 118 bpm) associada à palidez cutânea (hipocorada ++/4). Isso indica choque hipovolêmico, ou seja, perda sanguínea significativa. Entre as alternativas, apenas a gravidez tubária rota e, em menor escala, o cisto ovariano roto podem causar hemorragia intra-abdominal com choque. No entanto, a gravidez ectópica rota é a causa mais comum de hemoperitônio em mulher jovem em idade fértil, e o quadro de dor súbita + hipovolemia + descompressão dolorosa (irritação peritoneal por sangue) é o cenário clássico.

A apendicite aguda pode causar dor em fossa ilíaca direita e descompressão dolorosa, mas raramente evolui com choque hipovolêmico em 2 horas de evolução — o choque, quando ocorre, é séptico e mais tardio. A torção de ovário causa dor súbita e intensa, mas o choque hemorrágico não é a apresentação típica. O mittelschmerz (dor do meio do ciclo) é uma dor benigna, sem repercussão hemodinâmica. O cisto ovariano roto pode sangrar, mas o quadro de choque franco com PA 90 x 40 mmHg é mais característico da gravidez ectópica rota, que é a emergência cirúrgica ginecológica mais comum nesse cenário.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: (1) a dor em fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa pode mimetizar apendicite, mas a presença de choque hipovolêmico em mulher jovem redireciona o diagnóstico para a gravidez ectópica rota; (2) a banca explora a confusão entre cisto ovariano roto e gravidez ectópica rota — ambos podem causar dor e sangramento, mas a gravidez ectópica é a causa mais comum e mais grave de hemoperitônio nesse perfil de paciente. O teste de gravidez (β-hCG) é obrigatório em toda mulher em idade fértil com dor pélvica aguda, justamente para não perder esse diagnóstico.

Guarde o critério decisivo: dor pélvica aguda + sinais de choque hipovolêmico + mulher em idade fértil = gravidez ectópica rota até prova em contrário. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apendicite aguda é uma das principais causas de dor em fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa (sinal de Blumberg), e deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Porém, o quadro descrito — dor súbita há 2 horas + hipocorada + PA 90 x 40 mmHg + FC 118 bpm — indica choque hipovolêmico, que não é a apresentação típica da apendicite aguda. Na apendicite, a dor costuma migrar da região periumbilical para a fossa ilíaca direita em 6 a 24 horas, e o choque, quando ocorre, é séptico e tardio (peritonite). A instabilidade hemodinâmica precoce em mulher jovem aponta fortemente para hemorragia intra-abdominal, não para apendicite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cisto ovariano direito roto pode causar dor pélvica súbita e, se houver sangramento significativo, hipovolemia. No entanto, a gravidez ectópica rota é a causa mais comum e mais grave de hemoperitônio em mulher em idade fértil, e o quadro de choque franco (PA 90 x 40 mmHg) é mais característico dela. Além disso, a dor do cisto roto tende a ser mais localizada e o sangramento geralmente é menor. A banca explora a confusão entre essas duas condições, mas a gravidez ectópica é a hipótese mais provável e a que deve ser priorizada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gravidez tubária rota (gestação ectópica rota) é a emergência ginecológica que melhor explica o quadro: dor pélvica súbita, sinais de choque hipovolêmico (hipocorada, PA 90 x 40 mmHg, FC 118 bpm) e irritação peritoneal (descompressão dolorosa) por hemoperitônio. Em mulher jovem em idade fértil, com dor pélvica aguda e instabilidade hemodinâmica, a gravidez ectópica rota é o diagnóstico mais provável até que se prove o contrário. O teste de β-hCG é obrigatório nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O mittelschmerz é a dor do meio do ciclo menstrual, causada pela ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação. É uma dor benigna, autolimitada, que não causa choque hipovolêmico nem irritação peritoneal significativa. O quadro descrito — com hipotensão, taquicardia e palidez — é incompatível com essa condição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A torção de ovário direito causa dor súbita e intensa no abdome inferior, mas não é a causa típica de choque hemorrágico. A torção compromete o fluxo sanguíneo do ovário, causando dor isquêmica, mas a instabilidade hemodinâmica com PA 90 x 40 mmHg não é a apresentação usual. O quadro de choque hipovolêmico aponta para sangramento intra-abdominal, o que favorece a gravidez ectópica rota.

Gabarito: letra C — gravidez tubária rota.