Um paciente de 48 anos apresenta-se no pronto-socorro com dor abdominal intensa e intermitente há 18 horas, com náuseas e vômitos. Ele relata não ter evacuado ou eliminado gases nas últimas 48 horas. Sua história patológica pregressa inclui uma apendicectomia realizada há 20 anos e uma cirurgia para correção de hérnia inguinoescrotal há 5 anos. O exame físico mostrou o paciente lúcido e apirético; sinais vitais: PA 125/80 mmHg, FC 90 bpm, FR 20 ipm, T 36,8 °C. O abdômen está distendido. Peristalse de luta apresenta ruídos metálicos e hipercinéticos. Sente dor à palpação difusa, porém sem sinais de defesa e com ausência de hérnias palpáveis. Os exames laboratoriais registram hemograma com leucócitos de 8.000/mm³ e eletrólitos dentro dos limites normais. Os exames de imagem revelam rotina de abdômen agudo, mostrando distensão de alças intestinais com níveis hidroaéreos, e sem evidências de tumorações.Diante desse quadro clínico, a etapa inicial mais apropriada para o manejo do caso é:
Acolonoscopia urgente;
Badministração de laxantes e observação;
Ccirurgia imediata para exploração abdominal;
Dalta com orientação para retorno no caso de persistirem os sintomas;
Eadministração intravenosa de líquidos, descompressão nasogástrica e observação.
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GabaritoE — administração intravenosa de líquidos, descompressão nasogástrica e observação.
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Obstrução intestinal: manejo inicial
Gabarito: letra E. O quadro clínico — dor abdominal em cólica, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, peristalse de luta com ruídos metálicos, e história de cirurgia abdominal prévia (apendicectomia) — é clássico de obstrução intestinal por aderências. Na ausência de sinais de alarme (peritonite, instabilidade hemodinâmica, isquemia), a conduta inicial é suporte clínico: hidratação intravenosa, descompressão nasogástrica e observação, reservando a cirurgia para falha do tratamento conservador ou surgimento de complicações.
A obstrução intestinal é uma das causas mais comuns de abdome agudo cirúrgico, e a história de cirurgia abdominal prévia é o fator de risco mais importante para obstrução por aderências — que responde por cerca de 60-75% dos casos de obstrução do intestino delgado. O diagnóstico é essencialmente clínico, corroborado por exames de imagem que mostram distensão de alças com níveis hidroaéreos, como na radiografia de abdome agudo descrita no enunciado.
O manejo inicial do paciente com obstrução intestinal sem sinais de gravidade é conservador. A lógica é simples: a maioria das obstruções por aderências resolve espontaneamente com medidas de suporte, e a cirurgia precoce em um paciente sem peritonite ou isquemia pode ser desnecessária e até prejudicial. O suporte inclui:
Hidratação intravenosa — repor as perdas volêmicas causadas pelos vômitos e pelo sequestro de líquido para o lúmen intestinal (terceiro espaço).
Descompressão nasogástrica — aliviar a distensão, reduzir náuseas e vômitos, e diminuir o risco de broncoaspiração.
Observação clínica — monitorar sinais de alarme que indiquem necessidade de cirurgia: dor abdominal intensa e contínua, febre, taquicardia, hipotensão, sinais de peritonite (defesa, rigidez, descompressão brusca dolorosa), ou piora do quadro.
A cirurgia imediata é indicada quando há sinais de estrangulamento ou peritonite: dor intensa e contínua, febre, taquicardia, leucocitose importante, acidose metabólica, ou sinais de irritação peritoneal ao exame físico. No caso descrito, o paciente está apirético, com sinais vitais estáveis, leucócitos normais e sem sinais de defesa abdominal — portanto, não há indicação de cirurgia imediata.
A alternativa E é a conduta correta porque reflete o princípio fundamental do manejo da obstrução intestinal não complicada: suporte clínico inicial com reavaliação frequente. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou perigosas: colonoscopia urgente não tem papel no diagnóstico ou tratamento da obstrução do delgado; laxantes são contraindicados por risco de perfuração; cirurgia imediata é reservada para casos complicados; e alta com orientação é negligente, pois o paciente necessita de observação hospitalar.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o manejo inicial da obstrução não complicada (conservador) e a indicação de cirurgia de emergência (que exige sinais de peritonite, isquemia ou estrangulamento). O candidato que associa "abdome agudo" a "cirurgia imediata" erra a questão. A chave é identificar a ausência de sinais de alarme no paciente: apirético, hemodinamicamente estável, sem defesa abdominal, leucócitos normais.
1Hidratação IV
2Descompressão nasogástrica
3Observação e reavaliação
4Cirurgia se sinais de alarme
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A colonoscopia urgente não é indicada no manejo inicial da obstrução do intestino delgado. A colonoscopia é um exame do cólon, e a obstrução descrita (com história de apendicectomia) é mais sugestiva de obstrução do delgado por aderências. Além disso, a colonoscopia em um paciente com obstrução intestinal apresenta risco de perfuração e não auxilia no diagnóstico ou tratamento da causa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A administração de laxantes é contraindicada na obstrução intestinal. O uso de laxantes em um intestino obstruído aumenta a pressão intraluminal, o peristaltismo contra uma obstrução mecânica e o risco de perfuração intestinal. O manejo correto é o suporte com hidratação e descompressão, não a estimulação do trânsito.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cirurgia imediata para exploração abdominal não é a conduta inicial apropriada neste caso. O paciente não apresenta sinais de peritonite (sem defesa, sem descompressão brusca dolorosa), instabilidade hemodinâmica, ou sinais de isquemia/estrangulamento. A conduta inicial deve ser conservadora, com observação e reavaliação. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento clínico ou aparecimento de complicações.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alta com orientação para retorno é uma conduta negligente. O paciente apresenta um quadro de obstrução intestinal que requer observação hospitalar para monitorar a evolução e detectar precocemente sinais de complicações (estrangulamento, isquemia, perfuração). A alta sem tratamento expõe o paciente a risco de agravamento do quadro.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A administração intravenosa de líquidos, descompressão nasogástrica e observação é a conduta inicial correta para obstrução intestinal não complicada. A hidratação repõe as perdas volêmicas, a sonda nasogástrica descomprime o estômago e alivia os sintomas, e a observação permite reavaliar o paciente e identificar precocemente sinais de complicação que indiquem cirurgia.