Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Porfiria cutânea tardia associada à hepatite C

Gabarito: letra C. A paciente apresenta porfiria cutânea tardia (PCT), a forma mais comum de porfiria, fortemente associada à infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e caracterizada por manifestações cutâneas bolhosas por fotossensibilidade, sem sintomas neuroviscerais. O tratamento descrito — antivirais de ação direta contra o HCV, hidroxicloroquina e flebotomias — é exatamente o manejo da PCT, visando reduzir a sobrecarga de ferro e a atividade da doença.

As porfirias são um grupo de doenças metabólicas decorrentes de deficiências enzimáticas na via de síntese do heme, levando ao acúmulo de precursores tóxicos. A classificação depende do local do defeito enzimático (fígado ou eritrócito) e das características químicas das substâncias acumuladas. Quando há acúmulo de ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG), os sintomas são neuroviscerais, caracterizando as porfirias hepáticas agudas. Já o acúmulo de porfirinas leva a manifestações cutâneas, como na PCT.

A porfiria cutânea tardia é a porfiria mais comum e se enquadra no grupo das porfirias hepáticas cutâneas. É causada pela deficiência da enzima uroporfirinogênio descarboxilase (UROD), que pode ser adquirida (tipo I, esporádica) ou hereditária (tipo II, autossômica dominante). Clinicamente, os tipos I e II são indistinguíveis, com lesões cutâneas bolhosas que se rompem facilmente, formando crostas e cicatrizes, além de milium, hipertricose e hiperpigmentação facial. Não há sintomas neurológicos na PCT. A maioria dos pacientes apresenta sobrecarga de ferro leve a moderada e elevação das enzimas hepáticas.

A associação entre hepatite C e PCT é bem estabelecida: o HCV é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da forma adquirida da doença. O tratamento da PCT envolve a eliminação dos fatores precipitantes, como a infecção pelo HCV, e a redução da sobrecarga de ferro. As flebotomias regulares são a base do tratamento para diminuir os estoques de ferro, e a hidroxicloroquina em baixas doses é uma alternativa ou adjuvante. O tratamento da hepatite C com antivirais de ação direta (DAA) é fundamental, pois a erradicação do HCV pode levar à remissão da porfiria.

A distinção crucial entre as porfirias está na apresentação clínica: as porfirias hepáticas agudas (como a porfiria aguda intermitente e a variegata) manifestam-se com crises neuroviscerais, enquanto as porfirias cutâneas (como a PCT e as eritropoiéticas) manifestam-se com fotossensibilidade e lesões de pele. A presença de sintomas cutâneos, a ausência de sintomas neurológicos e a associação com hepatite C apontam diretamente para a PCT.

A pegadinha da banca está em associar a hepatite C a uma porfiria aguda, quando na verdade a associação clássica é com a porfiria cutânea tardia. O candidato que não conhece essa relação pode ser levado a escolher uma porfiria aguda, como a intermitente ou a variegata, que também podem ter gatilhos infecciosos, mas não são a forma típica associada ao HCV. A chave é lembrar que a PCT é a porfiria mais comum e a mais fortemente associada à hepatite C, e que o tratamento com flebotomias e hidroxicloroquina é específico para ela.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A porfiria aguda intermitente (PAI) é uma porfiria hepática aguda, caracterizada por ataques neuroviscerais (dor abdominal, vômitos, neuropatia, alterações psiquiátricas) e não apresenta manifestações cutâneas. A paciente tem quadro cutâneo, o que exclui a PAI. Além disso, a PAI não é tipicamente associada à hepatite C, e o tratamento com flebotomias e hidroxicloroquina não é indicado para ela.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A protoporfiria eritropoiética (PPE) é uma porfiria eritropoiética cutânea, causada pela deficiência da ferroquelatase (FECH), com herança autossômica recessiva. Manifesta-se na primeira infância com fotossensibilidade cutânea dolorosa, mas não está associada à hepatite C nem à sobrecarga de ferro. O tratamento com flebotomias e hidroxicloroquina não é a abordagem para a PPE.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A porfiria cutânea tardia (PCT) é a porfiria mais comum, do grupo das hepáticas cutâneas, causada pela deficiência da uroporfirinogênio descarboxilase (UROD). É fortemente associada à infecção pelo HCV, além de outros fatores como etilismo, estrogênios e sobrecarga de ferro. O quadro clínico é cutâneo, com bolhas por fotossensibilidade, sem sintomas neurológicos. O tratamento descrito — antivirais de ação direta, hidroxicloroquina e flebotomias — é exatamente o manejo da PCT, visando erradicar o HCV e reduzir a sobrecarga de ferro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A porfiria variegata (PV) é uma porfiria hepática aguda, causada pela deficiência da protoporfirinogênio oxidase (PPOX), com herança autossômica dominante. Pode apresentar manifestações cutâneas e neuroviscerais, mas não é tipicamente associada à hepatite C. O tratamento com flebotomias e hidroxicloroquina não é a abordagem para a PV, que é manejada com medidas para evitar crises agudas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A protoporfiria ligada ao X (PLX) é uma porfiria eritropoiética cutânea, causada por mutações no gene ALAS2, com herança ligada ao X. Manifesta-se na infância com fotossensibilidade cutânea, mas não está associada à hepatite C nem à sobrecarga de ferro. O tratamento com flebotomias e hidroxicloroquina não é indicado para a PLX.

Gabarito: letra C