Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Doença de Wilson: o diagnóstico pela tríade hepática, neurológica e oftalmológica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — hepatite, esplenomegalia com hiperesplenismo, anemia hemolítica Coombs negativo, hipertensão portal, confusão mental e síndrome rígido-acinética com tremores e ataxia — é a apresentação clássica da doença de Wilson, distúrbio autossômico recessivo do metabolismo do cobre. O tratamento com D-penicilamina (quelante de cobre) associada à piridoxina e ao zinco elementar confirma o diagnóstico, pois é a terapia específica dessa condição.

A doença de Wilson é causada por mutações no gene ATP7B, que codifica uma ATPase responsável pela excreção biliar do cobre e sua incorporação à ceruloplasmina. O defeito leva ao acúmulo progressivo de cobre livre no fígado, no cérebro (especialmente nos gânglios da base), na córnea e em outros tecidos. A apresentação clínica é extremamente variada, mas a combinação de doença hepática com sintomas neurológicos e psiquiátricos em um paciente jovem é altamente sugestiva.

As manifestações hepáticas são as mais comuns na infância e adolescência, variando de hepatomegalia assintomática e transaminases elevadas até hepatite aguda, cirrose e insuficiência hepática fulminante. A anemia hemolítica Coombs negativo ocorre pela toxicidade direta do cobre sobre as hemácias, e o hiperesplenismo é consequência da hipertensão portal. Já os sintomas neurológicos, que predominam em adultos jovens, resultam do depósito de cobre nos gânglios da base e incluem distúrbios do movimento como tremor, parkinsonismo, distonia e ataxia, além de disartria, disfagia e alterações psiquiátricas.

O diagnóstico é confirmado pela combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem. A ceruloplasmina sérica baixa, a excreção urinária de cobre em 24 horas aumentada e a presença dos anéis de Kayser-Fleischer (depósito de cobre na membrana de Descemet da córnea) são os pilares. A ressonância magnética do encéfalo pode mostrar hipersinal em T2 nos gânglios da base, e o sinal da "face do panda gigante" é um achado característico, embora menos frequente.

O tratamento visa reduzir os níveis de cobre e prevenir a progressão da doença. A D-penicilamina é o quelante de primeira linha, promovendo a excreção urinária do metal. A piridoxina é administrada como suplementação, pois a D-penicilamina aumenta sua excreção. O zinco, por sua vez, atua bloqueando a absorção intestinal de cobre, sendo usado como terapia de manutenção ou em pacientes assintomáticos. A dieta pobre em cobre (evitando fígado, frutos do mar, chocolate e nozes) complementa o tratamento, que deve ser mantido por toda a vida.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a associação de doença hepática com sintomas neurológicos extrapiramidais em um jovem é praticamente patognomônica de doença de Wilson. As demais alternativas apresentam doenças hepáticas ou metabólicas que não cursam com esse padrão combinado de manifestações. Guarde a tríade: doença hepática + sintomas neurológicos (gânglios da base) + anéis de Kayser-Fleischer = doença de Wilson.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemocromatose é uma doença de sobrecarga de ferro, que se manifesta tipicamente com cirrose, diabetes mellitus, cardiomiopatia e hiperpigmentação da pele. Embora possa causar hepatopatia, não cursa com anemia hemolítica, sintomas neurológicos extrapiramidais ou anéis de Kayser-Fleischer. O tratamento é a flebotomia, não a D-penicilamina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hepatite autoimune é uma doença inflamatória crônica do fígado, associada a autoanticorpos e hipergamaglobulinemia. Pode causar hepatite e cirrose, mas não apresenta manifestações neurológicas como parkinsonismo, tremor ou ataxia, nem anemia hemolítica Coombs negativo. O tratamento é imunossupressor (corticosteroides e azatioprina), não quelante de cobre.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colangite esclerosante primária é uma doença colestática crônica, associada frequentemente à retocolite ulcerativa. Manifesta-se com colestase, prurido e icterícia, podendo evoluir para cirrose. Não causa sintomas neurológicos extrapiramidais nem anemia hemolítica. O tratamento é ácido ursodesoxicólico e, em casos avançados, transplante hepático.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença de Wilson é a única alternativa que explica todos os achados do paciente: hepatite, esplenomegalia com hiperesplenismo, anemia hemolítica Coombs negativo, hipertensão portal, confusão mental e síndrome rígido-acinética com tremores e ataxia. O tratamento com D-penicilamina, piridoxina e zinco é específico para essa condição, confirmando o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Budd-Chiari é a obstrução do fluxo venoso hepático, causando hepatomegalia dolorosa, ascite e hipertensão portal. Embora possa levar a insuficiência hepática, não causa sintomas neurológicos extrapiramidais nem anemia hemolítica. O tratamento é anticoagulação, trombólise ou procedimentos de desobstrução, não quelantes de cobre.

Gabarito: letra D