Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Estenose mitral e fibrilação atrial: prevenção de embolização sistêmica

Gabarito: letra D. A paciente tem estenose mitral reumática moderada com fibrilação atrial (FA) e clearance de creatinina de 46 mL/min/1,73 m². Na prevenção de embolização sistêmica, a anticoagulação oral é obrigatória, e a varfarina com dose ajustada pelo INR é a opção mais indicada, pois os anticoagulantes orais diretos (DOACs) — como rivaroxabana e apixabana — são contraindicados ou não recomendados na estenose mitral moderada a grave, especialmente de etiologia reumática. A aspirina não é alternativa adequada para prevenção de AVC na FA com estenose mitral, e o metoprolol apenas controla a frequência cardíaca, sem prevenir eventos tromboembólicos.

A estenose mitral é a valvopatia mais frequentemente associada à febre reumática, e a FA é sua complicação arrítmica mais comum. A fibrilação atrial aumenta em cerca de 5 vezes o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, e a mortalidade é duas vezes maior do que em indivíduos sem FA. Na paciente em questão, a história de "isquemia cerebral" há 2 anos provavelmente já foi um evento embólico decorrente da FA não anticoagulada — o que reforça a necessidade de anticoagulação plena.

A escolha do anticoagulante na FA associada à estenose mitral merece atenção especial. As diretrizes atuais recomendam anticoagulação com varfarina (antagonista da vitamina K) para pacientes com estenose mitral moderada a grave, especialmente de etiologia reumática, pois os DOACs não foram adequadamente estudados nessa população e não são recomendados. A paciente tem clearance de creatinina de 46 mL/min/1,73 m², o que permite o uso de DOACs em doses ajustadas (apixabana 2,5 mg 2x/dia seria uma opção para FA não valvar), mas a presença de estenose mitral moderada contraindica essa classe. A rivaroxabana 15 mg 1x/dia também seria uma opção para FA não valvar com clearance entre 15 e 50 mL/min, mas novamente a estenose mitral impede seu uso.

A aspirina não tem papel na prevenção de AVC na FA com estenose mitral — a anticoagulação plena é sempre necessária. O metoprolol é útil para controle da frequência ventricular na FA, mas não previne eventos tromboembólicos. A varfarina, com dose ajustada para manter INR entre 2,0 e 3,0, é o tratamento de escolha nesse cenário.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre FA valvar e não valvar. A banca oferece DOACs em doses ajustadas para insuficiência renal (rivaroxabana 15 mg e apixabana 2,5 mg), que seriam corretos na FA não valvar, mas são inadequados na estenose mitral reumática. O candidato que não reconhece a estenose mitral como contraindicação relativa aos DOACs tende a escolher a apixabana, que é a alternativa mais atraente. Guarde a fronteira: estenose mitral moderada a grave (especialmente reumática) → varfarina; FA não valvar → DOACs ou varfarina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rivaroxabana 15 mg 1x/dia é uma dose ajustada para clearance de creatinina entre 15 e 50 mL/min, o que se aplicaria à paciente (46 mL/min). Porém, os DOACs não são recomendados na estenose mitral moderada a grave, especialmente de etiologia reumática. A rivaroxabana seria uma opção na FA não valvar, mas não neste caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A aspirina não é alternativa adequada para prevenção de AVC na FA com estenose mitral. A anticoagulação plena com varfarina é sempre necessária nesse cenário, independentemente do escore de risco. A aspirina não reduz adequadamente o risco embólico na FA valvar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A apixabana 2,5 mg 2x/dia é a dose ajustada para pacientes com dois dos três critérios: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg ou creatinina ≥ 1,5 mg/dL. A paciente tem clearance de 46 mL/min, o que poderia justificar essa dose na FA não valvar. Porém, a estenose mitral moderada contraindica o uso de DOACs, tornando a varfarina a escolha correta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A varfarina, com dose ajustada pelo INR (alvo 2,0–3,0), é o anticoagulante de escolha na estenose mitral moderada a grave com FA. Os DOACs não são recomendados nessa condição, e a anticoagulação plena é obrigatória para prevenção de embolização sistêmica. A paciente já teve um provável evento embólico ("isquemia cerebral"), o que reforça a indicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O metoprolol é um betabloqueador usado para controle da frequência ventricular na FA, mas não tem efeito antitrombótico. Não previne embolização sistêmica e não substitui a anticoagulação.

Gabarito: letra D