Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Tumor de Pancoast: déficit motor dos músculos intrínsecos da mão

Gabarito: letra C. O déficit motor dos músculos intrínsecos da mão no tumor de Pancoast corresponde ao acometimento das raízes de C8-T1 — o tumor apical invade o plexo braquial inferior, comprometendo justamente essas raízes, que formam o tronco inferior e dão origem ao nervo ulnar e aos nervos que inervam a musculatura intrínseca da mão. A alternativa correta é a letra C, pois o acometimento combinado de C8 e T1 explica tanto o déficit sensitivo ulnar quanto o motor dos intrínsecos.

O tumor de Pancoast é um tumor localizado no ápice pulmonar que, por sua posição, invade estruturas adjacentes: o plexo braquial inferior (raízes C8 e T1), o gânglio estrelado, as primeiras costelas e vértebras. A síndrome de Pancoast clássica inclui dor no ombro e braço, atrofia dos músculos da mão e síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) quando há comprometimento do gânglio estrelado. O plexo braquial é formado pelas raízes de C5 a T1; as raízes de C8 e T1 formam o tronco inferior, que dá origem ao nervo ulnar e aos nervos que inervam os músculos intrínsecos da mão (como o nervo ulnar profundo e o ramo profundo do nervo ulnar). Por isso, a invasão tumoral dessas raízes produz exatamente o quadro descrito: déficit sensitivo no território ulnar (4º e 5º dedos, borda medial da mão) e fraqueza/atrofia dos músculos intrínsecos (interósseos, lumbricais, adutor do polegar), levando à deformidade em garra.

A distinção crucial é entre o acometimento das raízes (C8-T1) e o do gânglio estrelado. O gânglio estrelado é uma estrutura do sistema nervoso simpático, localizado anteriormente à cabeça da primeira costela, e sua lesão causa a síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose facial ipsilateral) — não déficit motor ou sensitivo. Já as raízes de C8-T1 são estruturas do sistema nervoso periférico (motor e sensitivo), e sua lesão explica os déficits neurológicos. A banca explora exatamente essa confusão: o aluno que sabe que o tumor de Pancoast pode causar síndrome de Horner pode marcar a alternativa A (gânglio estrelado), mas o enunciado descreve déficit motor e sensitivo, que são de raízes nervosas, não do gânglio simpático.

Na prática clínica, o exame neurológico é fundamental para localizar a lesão: o déficit no território ulnar (4º e 5º dedos) e a fraqueza dos intrínsecos da mão apontam para o tronco inferior do plexo braquial (C8-T1). A alternativa B (raiz de T1 isolada) explicaria parte do quadro, mas não o déficit sensitivo ulnar completo, que envolve predominantemente C8. A alternativa C (C8-T1) é a mais completa e correta, pois abrange ambas as raízes comprometidas. As alternativas D e E (corpo vertebral de T2 e costelas) são estruturas ósseas que podem ser invadidas pelo tumor, mas não explicam diretamente o déficit neurológico descrito.

Guarde a fronteira entre o comprometimento das raízes nervosas (C8-T1 → déficit motor e sensitivo) e o do gânglio estrelado (→ síndrome de Horner): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O gânglio estrelado é uma estrutura do sistema nervoso simpático, e sua lesão causa a síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose facial ipsilateral), não déficit motor ou sensitivo. O enunciado descreve déficit sensitivo ulnar e motor dos intrínsecos da mão, que são de origem nervosa periférica (raízes do plexo braquial), não simpática. A banca coloca essa alternativa para confundir quem associa tumor de Pancoast a Horner, mas o quadro descrito é de lesão de raízes nervosas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A raiz de T1 isolada contribui para a inervação dos músculos intrínsecos da mão, mas o déficit sensitivo na distribuição do nervo ulnar (4º e 5º dedos, borda medial) é predominantemente de C8. O quadro completo descrito — sensitivo ulnar + motor dos intrínsecos — indica acometimento combinado de C8 e T1, não apenas de T1. A alternativa é incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As raízes de C8 e T1 formam o tronco inferior do plexo braquial, que dá origem ao nervo ulnar e aos nervos que inervam os músculos intrínsecos da mão. O tumor de Pancoast, localizado no ápice pulmonar, invade essas raízes, produzindo exatamente o quadro descrito: déficit sensitivo no território ulnar e fraqueza/atrofia dos intrínsecos da mão. É a alternativa que abrange ambas as raízes comprometidas, explicando o quadro neurológico completo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O corpo vertebral de T2 é uma estrutura óssea que pode ser invadida pelo tumor de Pancoast, mas não tem relação direta com a inervação dos músculos intrínsecos da mão ou com o território do nervo ulnar. A invasão vertebral causa dor óssea e possível compressão medular, não o déficit neurológico periférico descrito no enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As primeiras costelas podem ser invadidas pelo tumor de Pancoast, causando dor local, mas não são estruturas nervosas. O déficit motor e sensitivo descrito é de origem nervosa (raízes do plexo braquial), não óssea. A invasão costal não explica o quadro neurológico.

Gabarito: letra C