Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Neurocisticercose: o papel da ressonância magnética no diagnóstico

Gabarito: letra B. Diante da suspeita clínica e tomográfica de neurocisticercose, o próximo exame complementar de escolha é a ressonância nuclear magnética de crânio (RNM), pois é o método de imagem mais sensível para detectar e caracterizar as lesões císticas parenquimatosas, especialmente em fases iniciais ou quando a tomografia é inconclusiva. A RNM permite visualizar o escólex no interior do cisto, sinal patognomônico da doença, e é superior à TC na avaliação de lesões na fossa posterior, ventrículos e cisternas.

A neurocisticercose é a infecção do sistema nervoso central pela forma larval da Taenia solium, adquirida pela ingestão de ovos do parasita (via fecal-oral, geralmente de um portador da tênia). Os cisticercos podem se alojar no parênquima cerebral, nos ventrículos, no espaço subaracnóideo ou na medula espinhal, e a apresentação clínica varia conforme a localização, o número de cistos e a resposta inflamatória do hospedeiro. As crises epilépticas são a manifestação mais comum, ocorrendo em até 70% dos pacientes, e podem ser focais ou generalizadas. Outros sintomas incluem cefaleia, déficits focais (como a paresia braquiocrural à direita descrita no caso), sinais de hipertensão intracraniana e, em casos graves, coma.

O diagnóstico é essencialmente por imagem, complementado por dados epidemiológicos e, quando disponível, por sorologia no sangue ou no líquido cefalorraquidiano. A tomografia computadorizada (TC) é o exame inicial de urgência, pois é rápida, amplamente disponível e capaz de identificar calcificações (fase inativa) e cistos com nódulo hiperdenso (escólex). No entanto, a TC tem limitações: lesões pequenas, cistos intraventriculares ou na fossa posterior podem não ser bem visualizados, e a caracterização das fases evolutivas do cisticerco é inferior à da RNM. Por isso, quando a suspeita é forte e a TC não é conclusiva — ou mesmo para planejamento terapêutico e acompanhamento —, a ressonância magnética é o exame de escolha.

A RNM oferece melhor contraste de partes moles, permitindo distinguir o cisto do parênquima adjacente, identificar o escólex (ponto hiperintenso em T1 e hipointenso em T2 dentro do cisto) e avaliar a resposta inflamatória ao redor da lesão (edema, realce pelo contraste). É particularmente útil para detectar cistos na fossa posterior, nos ventrículos e na base do crânio, locais de difícil avaliação pela TC. Além disso, a RNM é superior na diferenciação entre cisticercos viáveis, degenerativos e calcificados, o que orienta a conduta (uso de antiparasitários, corticoides ou cirurgia).

A alternativa A (exame parasitológico de fezes) é um distrator clássico: a neurocisticercose é causada pela ingestão de ovos, não pela ingestão de cisticercos, e o exame de fezes pesquisa a presença de ovos ou proglotes da tênia adulta no intestino — que não está presente no paciente com neurocisticercose (ele é um hospedeiro intermediário, não definitivo). Portanto, o exame de fezes não tem papel no diagnóstico da neurocisticercose. As demais alternativas (ultrassonografia com Doppler transcraniano, eletroencefalograma e PET scan) não são métodos de imagem adequados para a detecção de cisticercos, como veremos a seguir.

A pegadinha desta questão está em associar a neurocisticercose a exames que avaliam outras condições: o Doppler transcraniano é usado para avaliar fluxo sanguíneo cerebral (estenoses, vasoespasmo), o EEG avalia atividade elétrica cerebral (útil na epilepsia, mas não diagnostica a causa estrutural), e o PET scan avalia metabolismo celular (útil em tumores e doenças neurodegenerativas, não em infecções parasitárias). O aluno que não domina a propedêutica da neurocisticercose pode cair na tentação de escolher o EEG por causa das convulsões, mas o exame que confirma a etiologia é a neuroimagem, e a RNM é a melhor opção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O exame parasitológico de fezes pesquisa a presença de ovos ou proglotes da Taenia solium no trato gastrointestinal, o que indicaria uma tênia intestinal (hospedeiro definitivo). Na neurocisticercose, o paciente é um hospedeiro intermediário, tendo ingerido ovos do parasita, e não abriga a tênia adulta no intestino. Portanto, o exame de fezes não tem utilidade diagnóstica para a neurocisticercose.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância nuclear magnética de crânio é o exame complementar de escolha após a TC na suspeita de neurocisticercose. Ela é mais sensível que a TC para detectar cistos pequenos, lesões na fossa posterior, ventrículos e cisternas, e permite visualizar o escólex, sinal patognomônico. Além disso, a RNM caracteriza melhor as fases evolutivas do cisticerco, orientando o tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com Doppler transcraniano avalia o fluxo sanguíneo cerebral, sendo útil em condições como estenose arterial, vasoespasmo (após hemorragia subaracnóidea) e monitorização de circulação colateral. Não tem papel no diagnóstico de lesões parenquimatosas como os cisticercos, que são melhor visualizados por TC ou RNM.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O eletroencefalograma (EEG) com mapeamento cerebral avalia a atividade elétrica cortical e é útil na caracterização de crises epilépticas, mas não identifica a causa estrutural subjacente. No caso, as convulsões são sintoma da neurocisticercose, mas o EEG não confirma o diagnóstico etiológico — a neuroimagem é o exame decisivo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O PET scan cerebral com 18F-FDG avalia o metabolismo de glicose cerebral, sendo utilizado principalmente em oncologia (tumores, metástases), epilepsia refratária (para localizar o foco epileptogênico) e doenças neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson). Não é um exame indicado para diagnóstico de infecções parasitárias como a neurocisticercose, e seu uso não é rotina nesse contexto.

Gabarito: letra B