Ao atender uma paciente pós-menopausa com câncer de mama já em estado de disseminação para fígado e osso, a médica residente teve acesso aos exames laboratoriais: hemoglobina: 8,0 mg/dl; hematócrito: 24 mg/dl; ferritina: 200 mg/dl; albumina: 3,5 mg/dl (normal: 3 a 5); globulina: 6,0 mg/dl (normal: 2 a 4 mg/dl); creatinina: 2,0 mg/dl; cálcio: 14,5 mg/dl (normal: 8 a 10 mg/dl); fósforo: 3,5 mg/dl; 25 OH vitamina D: 25 mg/dl (normal: 30 a 50); PTH: 20 pg/ml (normal: 30 a 65); e PCR: 115 mg/L (normal: até 10 mg/L). A queixa da paciente era dor, mas pela confusão mental optou-se por olhar os exames antes de completar a anamnese.Sobre a investigação do quadro da paciente, é correto afirmar que:
Anas hipercalcemias moderadas a graves, não precisamos confirmar ou corrigir pela albumina, pois o valor é muito alto para haver um erro analítico;
Bo nível de cálcio sérico não tem correspondência com os sintomas e a velocidade de instalação;
Ca equipe médica pensou em hipercalcemia não mediada pelo PTH e solicitou, corretamente, peptídeo relacionado ao PTH (PTHrp) e 1,25 dihidroxivitamina D;
Da paciente, pós-menopausa, ambulatorial, com hipercalcemia moderada a grave, deve ter hiperparatireoidismo primário;
Ecomo a maioria dos casos de hipercalcemia estão relacionados a hiperparatireoidismo e malignidade, não há necessidade de revisão da anamnese em busca de medicações, suplementos e produtos herbários.
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GabaritoC — a equipe médica pensou em hipercalcemia não mediada pelo PTH e solicitou, corretamente, peptídeo relacionado ao PTH (PTHrp) e 1,25 dihidroxivitamina D;
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Hipercalcemia em paciente com câncer de mama metastático
Gabarito: letra C. A paciente apresenta hipercalcemia grave (cálcio 14,5 mg/dL) com PTH suprimido (20 pg/mL, abaixo do normal), o que caracteriza hipercalcemia não mediada por PTH — nesse cenário, a investigação correta inclui dosar PTHrp e 1,25-dihidroxivitamina D, como a equipe fez. A alternativa C descreve exatamente essa conduta, sendo a única correta.
A hipercalcemia é um distúrbio eletrolítico comum em pacientes oncológicos, especialmente no câncer de mama metastático para osso, e pode ser mediada por diferentes mecanismos. O primeiro passo na investigação é medir o PTH: se estiver elevado, trata-se de hiperparatireoidismo primário; se estiver suprimido (como no caso), a causa é não mediada por PTH, e as principais etiologias são a hipercalcemia humoral maligna (produção de PTHrp pelo tumor), a reabsorção óssea osteolítica local, a produção de 1,25-dihidroxivitamina D (em linfomas) e a ingestão de cálcio/vitamina D. A dosagem de PTHrp e de 1,25(OH)₂D é, portanto, o passo diagnóstico correto para diferenciar essas causas.
A gravidade dos sintomas da hipercalcemia não depende apenas do valor absoluto do cálcio, mas também da velocidade de instalação: elevações rápidas causam sintomas mais intensos com níveis menores, enquanto elevações crônicas podem ser toleradas com valores mais altos. A confusão mental apresentada pela paciente é um sintoma neurológico clássico de hipercalcemia grave, indicando necessidade de intervenção imediata. Além disso, a correção do cálcio pela albumina é importante em casos de hipoalbuminemia, pois cerca de 40% do cálcio sérico está ligado a proteínas — porém, em valores muito elevados como 14,5 mg/dL, a correção não altera a classificação de gravidade, mas ainda assim deve ser feita para precisão diagnóstica.
A investigação da hipercalcemia deve ser sistemática: confirmar o valor (corrigindo pela albumina se necessário), medir PTH, e, se suprimido, dosar PTHrp, 1,25(OH)₂D e considerar causas medicamentosas (tiazídicos, lítio, excesso de vitamina D, antiácidos contendo cálcio). A anamnese detalhada é fundamental para identificar essas causas, e a revisão de medicações e suplementos é parte obrigatória da investigação, mesmo quando a malignidade é a causa mais provável.
A pegadinha desta questão está na alternativa D: a paciente é pós-menopausa e tem câncer de mama metastático, o que poderia sugerir hiperparatireoidismo primário (comum em mulheres nessa faixa etária), mas o PTH suprimido exclui essa hipótese. A banca explora a associação automática entre hipercalcemia e hiperparatireoidismo, sem considerar o PTH baixo que aponta para outra etiologia. Guarde o critério decisivo: PTH suprimido = hipercalcemia não mediada por PTH → investigar PTHrp e 1,25(OH)₂D.
Hipercalcemia
11º passo: dosar PTH
PTH elevado
Hiperparatireoidismo primário
PTH suprimido
Não mediada por PTH
Dosar PTHrp
Dosar 1,25(OH)₂D
Revisar medicações/suplementos
2Sintomas
Relacionados à velocidade de instalação
Confusão mental (grave)
3Correção pela albumina
Sempre recomendada
Hipoalbuminemia mascara valor real
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que em hipercalcemias moderadas a graves não é necessário corrigir o cálcio pela albumina, pois o valor é muito alto para haver erro analítico. Isso está errado: a correção pela albumina é sempre recomendada para interpretação precisa, pois a hipoalbuminemia (presente na paciente, com albumina 3,5 mg/dL) pode mascarar a hipercalcemia real. Mesmo em valores elevados, a correção é parte da avaliação laboratorial adequada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Diz que o nível de cálcio sérico não tem correspondência com os sintomas e a velocidade de instalação. Na verdade, há correspondência: a velocidade de instalação influencia diretamente a intensidade dos sintomas — elevações rápidas causam sintomas mais graves com níveis menores, enquanto elevações crônicas podem ser assintomáticas até valores muito altos. A paciente, com cálcio de 14,5 mg/dL e confusão mental, exemplifica essa relação.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A equipe pensou corretamente em hipercalcemia não mediada pelo PTH, pois o PTH está suprimido (20 pg/mL, abaixo do normal de 30 a 65). Nesse contexto, a dosagem de PTHrp (para investigar hipercalcemia humoral maligna) e de 1,25-dihidroxivitamina D (para investigar produção ectópica, como em linfomas) é a conduta diagnóstica adequada. A alternativa descreve exatamente o raciocínio e a ação corretos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Sugere que a paciente deve ter hiperparatireoidismo primário por ser pós-menopausa e ter hipercalcemia. Isso é falso: o hiperparatireoidismo primário cursa com PTH elevado, e a paciente tem PTH suprimido. A presença de câncer de mama metastático para osso e fígado, associada a PTH baixo, aponta fortemente para hipercalcemia maligna (PTHrp ou osteólise), não para hiperparatireoidismo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que não há necessidade de revisar a anamnese em busca de medicações, suplementos e produtos herbários, pois a maioria dos casos de hipercalcemia está relacionada a hiperparatireoidismo e malignidade. Isso é perigoso e incorreto: a revisão de medicações (tiazídicos, lítio, vitamina D, antiácidos) e suplementos é parte obrigatória da investigação, pois causas medicamentosas são reversíveis e comuns. Mesmo em paciente oncológica, essa revisão é essencial para não perder causas tratáveis.