Pseudotumor cerebral: hipertensão intracraniana idiopática em mulher jovem
Gabarito: letra C. O quadro é de síndrome de pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática): mulher jovem, com cefaleia diária progressiva, vômitos matinais e papiledema bilateral, com TC de crânio normal — a confirmação diagnóstica é a medida da pressão de abertura do líquor, que deve estar elevada (acima de 20 cm de água). A alternativa C é a única que reúne a hipótese clínica correta e o método diagnóstico adequado.
A hipertensão intracraniana idiopática (HII), também chamada de pseudotumor cerebral, é uma condição caracterizada por aumento da pressão intracraniana sem evidência de lesão ocupando espaço, hidrocefalia ou infecção. Acomete predominantemente mulheres jovens, em idade fértil, frequentemente com sobrepeso ou obesidade. A fisiopatologia envolve alteração na reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR) pelas vilosidades aracnoides, levando ao acúmulo de LCR e consequente aumento da pressão intracraniana.
O quadro clínico clássico inclui cefaleia diária, que pode ser holocraniana, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos — que podem ser matinais, como no caso —, além de sintomas visuais como visão turva, diplopia e escotomas. O exame oftalmológico revela papiledema bilateral, que é o sinal mais importante e característico. A neuroimagem (TC ou RM de crânio) é normal ou pode mostrar sinais indiretos de hipertensão intracraniana, como estreitamento dos seios venosos ou sela túrcica vazia, mas não há lesão estrutural.
O diagnóstico é confirmado pela punção lombar com medida da pressão de abertura do LCR, que deve estar elevada. Na HII, a pressão de abertura é tipicamente maior que 20 cm de água (ou 25 cm de água em crianças), com composição do LCR normal. A punção lombar também tem papel terapêutico, pois a retirada de LCR pode aliviar temporariamente os sintomas.
A distinção fundamental é entre cefaleia primária (como enxaqueca) e cefaleia secundária a uma condição orgânica. A presença de papiledema bilateral é um sinal de alerta que indica hipertensão intracraniana, afastando a hipótese de enxaqueca isolada, mesmo com história prévia de crises. A cefaleia crônica diária por abuso de analgésicos (alternativa A) não explica o papiledema. A hipotensão liquórica (alternativa B) causa cefaleia ortostática, que melhora ao deitar, e não papiledema. A irritação meníngea (alternativa D) cursa com rigidez de nuca e febre, e o LCR mostra pleocitose. A dissecção carotídea (alternativa E) causa déficit neurológico focal e dor cervical, não papiledema isolado.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o papiledema bilateral é o sinal que direciona para hipertensão intracraniana, e que a TC normal não exclui essa possibilidade — pelo contrário, é um critério diagnóstico da HII. O candidato que se fixa apenas na história de enxaqueca e no uso de analgésicos pode ser levado à alternativa A, mas o exame oftalmológico é o ponto-chave que muda o diagnóstico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A enxaqueca complicada por abuso de analgésicos pode evoluir para cefaleia crônica diária, mas não explica o papiledema bilateral. O abuso de analgésicos causa cefaleia por uso excessivo de medicamentos, que é uma cefaleia primária, sem sinais de hipertensão intracraniana. O papiledema é um sinal de alerta que indica pressão intracraniana elevada, o que não ocorre na cefaleia por abuso de analgésicos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A síndrome de hipotensão liquórica por fístula dural causa cefaleia ortostática (que piora ao ficar em pé e melhora ao deitar), frequentemente associada a trauma ou punção lombar. Não causa papiledema bilateral. O blood patch é o tratamento para fístula de LCR, mas não é a hipótese para este caso, pois a paciente não tem os sinais típicos de hipotensão liquórica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome de pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática) é a principal hipótese: mulher jovem, cefaleia diária progressiva, vômitos matinais e papiledema bilateral com TC normal. A confirmação é a medida da pressão de abertura do LCR, que deve estar maior que 20 cm de água, com composição normal do LCR. Este é o critério diagnóstico essencial.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome de irritação meníngea (meningite) causa cefaleia, febre, rigidez de nuca e fotofobia, e o LCR mostra pleocitose (aumento de células) e alterações bioquímicas. A paciente não tem febre nem rigidez de nuca, e o papiledema bilateral não é característico de meningite — na verdade, a meningite pode causar papiledema em fases avançadas, mas não é a apresentação típica. O exame do LCR seria útil, mas a hipótese mais provável é a HII.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A dissecção carotídea causa cefaleia unilateral, frequentemente associada a déficit neurológico focal (como hemiparesia, afasia) e síndrome de Horner. Não causa papiledema bilateral isolado. O doppler de carótidas é o exame indicado para dissecção, mas não é a hipótese para este caso, pois a paciente não tem sinais de dissecção arterial.
Gabarito: letra C