Um paciente de 30 anos apresenta, há 6 meses, quadro progressivo de dificuldade para fechar o olho direito e boca entortando para a esquerda. Ao exame neurológico, são identificados lagoftalmia à direita, apagamento do sulco nasolabial à direita e desvio da comissura labial para a esquerda. Não há outras alterações.O diagnóstico topográfico é lesão:
Aem área motora cortical à esquerda por AVC isquêmico carotídeo;
Bdo nervo facial, à direita, em seu trajeto no canal do facial dentro do rochedo de etiologia idiopática;
Cem ponte à esquerda por tumor do ângulo ponto cerebelar;
Ddo nervo facial, à direita, no seu trajeto após o forâmen estilo mastoideo por tumor de parótida;
Eramuscular no nervo facial esquerdo no andar superior da face por traumatismo prévio.
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GabaritoD — do nervo facial, à direita, no seu trajeto após o forâmen estilo mastoideo por tumor de parótida;
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Paralisia facial: diagnóstico topográfico
Gabarito: letra D. O quadro — dificuldade de fechar o olho direito, lagoftalmia à direita, apagamento do sulco nasolabial à direita e desvio da comissura labial para a esquerda — indica paralisia facial periférica à direita, e a ausência de outras alterações, somada à progressão de 6 meses, aponta para lesão do nervo facial após o forame estilomastoideo, como um tumor de parótida. A distinção central é entre paralisia facial periférica (compromete toda a hemiface, incluindo a fronte) e paralisia facial central (preserva a fronte, poupando o andar superior da face).
A paralisia facial é a perda de movimentação dos músculos da mímica facial, inervados pelo nervo facial (VII par craniano). Quando a lesão ocorre no neurônio motor inferior (núcleo do facial ou nervo facial em qualquer ponto do seu trajeto), temos a paralisia periférica: o paciente não consegue fechar o olho (lagoftalmia), a testa não enruga do lado afetado e a boca desvia para o lado contralateral à lesão, porque os músculos do lado sadio puxam a comissura. Já na paralisia central (lesão do neurônio motor superior, no córtex ou na via corticonuclear), a fronte é poupada, pois a porção do núcleo que inerva os músculos da testa recebe inervação bilateral.
No caso, todos os sinais são do lado direito (lagoftalmia direita, apagamento do sulco nasolabial direito) e o desvio da boca é para a esquerda — exatamente o padrão de uma paralisia periférica direita. A progressão de 6 meses afasta a etiologia idiopática (paralisia de Bell), que tem início agudo, e sugere uma causa estrutural, como um tumor de parótida comprimindo o nervo facial após sua saída do crânio pelo forame estilomastoideo.
O nervo facial, após emergir do forame estilomastoideo, atravessa a glândula parótida e se ramifica para inervar os músculos da mímica. Tumores de parótida podem comprimir o nervo nesse segmento, causando paralisia facial periférica progressiva. A alternativa D descreve exatamente essa topografia: "nervo facial, à direita, no seu trajeto após o forame estilomastoideo por tumor de parótida".
A pegadinha da questão está em confundir paralisia periférica com central, ou em localizar a lesão em outro ponto do trajeto do nervo. A presença de comprometimento da fronte (lagoftalmia) é o dado que define a periferia. Além disso, a progressão de 6 meses é incompatível com AVC (início súbito) e com paralisia de Bell (início agudo, geralmente < 72 horas).
Guarde o critério decisivo: comprometimento da fronte = periférico; preservação da fronte = central. É essa fronteira que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erro: AVC isquêmico carotídeo à esquerda causaria paralisia facial central à direita (lesão contralateral), com preservação da fronte. O paciente tem paralisia periférica à direita, com comprometimento da fronte (lagoftalmia), e o início é progressivo, não súbito como num AVC.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erro: A paralisia de Bell (etiologia idiopática) tem início agudo (geralmente < 72 horas), não progressivo de 6 meses. Além disso, a lesão no canal do facial (dentro do rochedo) pode cursar com alterações de gustação, lacrimejamento ou hiperacusia, ausentes no caso. A topografia está correta (nervo facial direito), mas a etiologia e a evolução não.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erro: Tumor do ângulo pontocerebelar à esquerda causaria paralisia facial periférica à esquerda (ipsilateral à lesão), não à direita. Além disso, tipicamente acomete também o VIII par (perda auditiva, zumbido, vertigem) e pode haver comprometimento de outros nervos cranianos — o que não ocorre no paciente.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta: A paralisia facial periférica direita, com comprometimento de toda a hemiface (incluindo a fronte), evolução progressiva e ausência de outros déficits, é compatível com lesão do nervo facial após o forame estilomastoideo, onde ele atravessa a parótida. Tumor de parótida é uma causa clássica de paralisia facial periférica progressiva nessa topografia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erro: A alternativa inverte o lado (nervo facial esquerdo) e fala em "ramuscular" no andar superior da face, o que não corresponde à anatomia. Além disso, traumatismo prévio causaria paralisia de início súbito, não progressivo de 6 meses. O quadro é de paralisia periférica direita completa, não uma lesão muscular isolada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre paralisia facial periférica e central. Na periférica, a fronte é comprometida (lagoftalmia); na central, a fronte é poupada. Como o paciente tem lagoftalmia, a lesão é periférica — e o lado da lesão é o mesmo dos sinais (direito). Fique atento: na central, o desvio da boca é para o lado oposto à lesão, mas a fronte fica intacta.
PEGA ESSA DICA!
Para localizar a lesão na paralisia facial, siga o roteiro: 1) Verifique se a fronte está comprometida (periférica) ou poupada (central). 2) Identifique o lado dos sinais — a lesão é ipsilateral na periférica, contralateral na central. 3) Analise a evolução: início súbito sugere AVC ou Bell; progressivo sugere tumor. 4) Lembre-se: após o forame estilomastoideo, o nervo facial está na parótida — tumores dessa glândula causam paralisia progressiva.