Um paciente de 60 anos queixa-se de parestesias e dor em pés iniciadas há mais de 3 anos, que vêm se agravando lentamente e afetaram as mãos no último ano. O exame neurológico demonstra leve hipoestesia tátil, térmica e dolorosa distalmente abaixo dos cotovelos e joelhos. Apresenta força grau V nos 4 membros com reflexos preservados bilateralmente e propriocepção preservada. Não há comorbidades conhecidas.Quanto à investigação desse tipo de neuropatia, é correto afirmar que:
Adiabetes e síndrome de Sjogren devem ser pesquisados;
Beletroneuromiografia mostra radiculopatia cervical e lombar;
Cexame do liquor demonstra aumento de proteínas com celularidade normal;
Dpesquisa de infecções crônicas não faz parte da investigação;
Eeletroneuromiografia demonstra comprometimento de fibras grossas mielinizadas.
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GabaritoA — diabetes e síndrome de Sjogren devem ser pesquisados;
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Neuropatia periférica: investigação etiológica
Gabarito: letra A. O quadro clínico descrito — parestesias e dor distal em membros inferiores há mais de 3 anos, com progressão para membros superiores, hipoestesia em padrão "bota e luva", força preservada e reflexos normais — é típico de polineuropatia sensitiva distal simétrica, e a investigação etiológica deve incluir diabetes mellitus e síndrome de Sjögren, duas causas clássicas e tratáveis desse padrão. A alternativa correta é a letra A.
A polineuropatia é uma doença difusa do sistema nervoso periférico, que afeta os nervos de forma simétrica e distal, com progressão proximal. O padrão "bota e luva" (sintomas começam nos pés e sobem, depois atingem as mãos) é a assinatura clínica desse tipo de neuropatia. No caso, o paciente apresenta apenas sintomas sensitivos (parestesias, dor, hipoestesia), com força e reflexos preservados, o que indica comprometimento predominante de fibras finas (térmica e dolorosa) e, em menor grau, de fibras grossas (tátil), mas sem envolvimento motor significativo.
A investigação etiológica de uma polineuropatia é ampla e deve ser guiada pela apresentação clínica. As causas mais comuns e que devem ser sempre pesquisadas incluem:
Diabetes mellitus: a causa mais frequente de neuropatia periférica no mundo. A neuropatia diabética pode ser sensitiva, motora ou autonômica, e o diagnóstico é clínico, com confirmação por exames laboratoriais (glicemia de jejum, hemoglobina glicada).
Síndrome de Sjögren: doença autoimune que pode cursar com neuropatia periférica, especialmente sensitiva ou sensitivo-motora. O diagnóstico é feito por critérios clínicos, sorológicos (anti-Ro/SSA e anti-La/SSB) e, às vezes, biópsia de glândula salivar.
Deficiência de vitamina B12: causa neuropatia sensitiva, muitas vezes associada a alterações de fibras grossas (propriocepção e vibração).
Hipotireoidismo: pode causar neuropatia periférica, geralmente sensitiva.
Doença renal crônica: neuropatia urêmica, comum em estágios avançados.
Infecções crônicas: HIV, hepatite C, hanseníase (esta última com padrão assimétrico e mononeurite múltipla).
Toxinas e medicamentos: álcool, quimioterápicos, metais pesados.
Neuropatias hereditárias: doença de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose familiar.
Gamopatias monoclonais: mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström.
A eletroneuromiografia (ENMG) é um exame complementar importante, mas não é o primeiro passo na investigação. Ela ajuda a caracterizar o tipo de neuropatia (axonal vs. desmielinizante), o padrão (simétrico vs. assimétrico) e a gravidade. No caso de neuropatia de fibras finas, a ENMG pode ser normal, pois avalia principalmente fibras grossas mielinizadas. Por isso, a normalidade da ENMG não exclui o diagnóstico.
A punção lombar com análise do liquor pode ser útil em casos de suspeita de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PIDC), onde se observa aumento de proteínas com celularidade normal (dissociação albumino-citológica). No entanto, não é um exame de rotina na investigação inicial de uma polineuropatia sensitiva distal.
A pesquisa de infecções crônicas (HIV, hepatite B e C, sífilis, hanseníase) faz parte da investigação etiológica, especialmente em pacientes com fatores de risco ou apresentações atípicas.
A ENMG em uma polineuropatia sensitiva distal demonstra comprometimento de fibras grossas mielinizadas, mas isso não é específico e não é o achado que define a investigação. Na verdade, a ENMG pode ser normal em neuropatias de fibras finas, como a que o paciente parece apresentar.
A radiculopatia cervical e lombar é um diagnóstico diferente, que se manifesta com dor e parestesias em distribuição radicular (dermátomo), frequentemente associada a déficit motor e alteração de reflexos. A ENMG mostraria alterações em raízes específicas, não um padrão distal e simétrico.
Polineuropatia sensitiva distal
1Padrão "bota e luva"
Inicia nos pés
Sobe e atinge mãos
2Fibras finas (térmica/dolorosa)
ENMG pode ser normal
3Fibras grossas (tátil)
Propriocepção preservada
4Investigação etiológica
Diabetes mellitus
Síndrome de Sjögren
Deficiência de B12
Hipotireoidismo
Infecções crônicas
Toxinas/medicamentos
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque diabetes mellitus e síndrome de Sjögren são causas clássicas de polineuropatia sensitiva distal simétrica, e devem ser pesquisadas na investigação etiológica. O diabetes é a causa mais comum de neuropatia periférica, e a síndrome de Sjögren é uma causa autoimune importante, especialmente em mulheres, que pode cursar com neuropatia sensitiva ou sensitivo-motora. A investigação deve incluir glicemia de jejum, hemoglobina glicada e sorologias para Sjögren (anti-Ro/SSA e anti-La/SSB).
Alternativa B — ❌ Incorreta
A eletroneuromiografia (ENMG) em um paciente com polineuropatia distal simétrica não mostra radiculopatia cervical e lombar. A radiculopatia é uma lesão de raízes nervosas, que se manifesta com sintomas em distribuição dermatomal, frequentemente assimétrica e associada a déficit motor e alteração de reflexos. A ENMG em uma polineuropatia mostraria um padrão de neuropatia axonal ou desmielinizante, com redução da amplitude dos potenciais de ação sensitivos e/ou motores, e não alterações radiculares.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O exame do liquor com aumento de proteínas e celularidade normal (dissociação albumino-citológica) é um achado típico da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PIDC), não de uma polineuropatia sensitiva distal comum. No caso descrito, não há indicação de punção lombar na investigação inicial, a menos que haja suspeita de PIDC ou outra causa inflamatória. A alternativa generaliza um achado específico para todas as neuropatias, o que é incorreto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A pesquisa de infecções crônicas faz parte da investigação de polineuropatia, especialmente em pacientes com fatores de risco ou apresentações atípicas. Infecções como HIV, hepatite B e C, sífilis e hanseníase podem causar neuropatia periférica. A alternativa afirma o contrário, o que é incorreto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A eletroneuromiografia (ENMG) pode demonstrar comprometimento de fibras grossas mielinizadas, mas isso não é uma afirmação correta sobre a investigação desse tipo de neuropatia. Na verdade, a ENMG avalia principalmente fibras grossas mielinizadas, e em neuropatias de fibras finas (como a que o paciente parece apresentar, com preservação da propriocepção e reflexos), a ENMG pode ser normal. A alternativa sugere que a ENMG é o exame que demonstra o comprometimento, mas não é específico e não é o primeiro passo na investigação.