João Alberto, 50 anos, apresenta, desde os 40 anos de idade, quadro de cefaleia recorrente. Essas ocorrem praticamente sempre no mesmo horário, despertando o paciente do sono e deixando-o inquieto. Refere que a dor é excruciante em região orbitofrontal esquerda, dura habitualmente cerca de 45 minutos, e está associada a hiperemia conjuntival, ptose palpebral e rinorreia, ipsilaterais. Ao longo dos anos, teve crises de dor intercaladas por períodos sem dor. No entanto, há 1 ano apresenta dor diariamente tanto à noite quando durante o dia.Diante desse cenário, deve-se orientar:
Ao tratamento abortivo com naratriptano e o preventivo com amitriptilina;
Bo tratamento abortivo com prednisona e o preventivo com propranolol;
Co tratamento abortivo com sumatriptno subcutâneo e o preventivo com topiramato;
Do tratamento abortivo com AINE e o preventivo com lítio;
Eo tratamento abortivo com oxigenioterapia e o preventivo com verapamil.
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GabaritoE — o tratamento abortivo com oxigenioterapia e o preventivo com verapamil.
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Cefaleia em salvas: tratamento abortivo e profilático
Gabarito: letra E. O quadro descrito — cefaleia unilateral orbitofrontal, de forte intensidade, com duração de 45 minutos, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, ptose, rinorreia), que desperta o paciente do sono e o deixa inquieto, com crises diárias há 1 ano — é classicamente uma cefaleia em salvas crônica. O tratamento de escolha para a crise é a oxigenioterapia (inalação de O₂ a 100%, 5–7 L/min por 5–15 minutos) e, para a profilaxia, o verapamil (bloqueador de canal de cálcio), conforme as diretrizes de manejo da cefaleia em salvas.
A cefaleia em salvas (cluster headache) é o protótipo das cefaleias trigeminoautonômicas. Ela se caracteriza por crises de dor unilateral, de forte a fortíssima intensidade, localizada em região orbitária, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos (habitualmente 45–90 minutos). As crises tendem a ocorrer sempre no mesmo horário, frequentemente despertando o paciente durante a madrugada — o chamado "relógio biológico" da salva. Durante a crise, o paciente fica agitado, inquieto, incapaz de deitar-se, andando de um lado para o outro, o que a diferencia da enxaqueca, em que o paciente prefere repouso em ambiente escuro e silencioso.
Os sintomas autonômicos são ipsilaterais à dor e incluem hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese frontal e facial, miose, ptose e edema palpebral. A presença de pelo menos um desses sinais, associada à dor unilateral intensa e à periodicidade circadiana, fecha o diagnóstico. O subtipo crônico é definido pela ocorrência de crises por mais de 1 ano sem remissão ou com períodos de remissão menores que 3 meses — exatamente o caso de João Alberto, que há 1 ano apresenta dor diariamente.
O tratamento divide-se em duas frentes: o abortivo (da crise aguda) e o profilático (preventivo). Para a crise, a primeira escolha é a inalação de oxigênio puro a 100%, por cânula nasal ou máscara facial, em fluxo de 5 a 7 litros/minuto por 5 a 15 minutos, que pode debelar a crise rapidamente. Os triptanos, especialmente o sumatriptano subcutâneo, também são opção de primeira linha para o abortamento. Já para a profilaxia, o verapamil é o fármaco de primeira escolha, sendo o lítio uma alternativa. Outros preventivos usados na enxaqueca (propranolol, amitriptilina, topiramato) não são a primeira linha na cefaleia em salvas.
A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o tratamento da cefaleia em salvas é diferente do da enxaqueca: enquanto na enxaqueca usam-se triptanos orais, AINEs e preventivos como propranolol, amitriptilina e topiramato, na salva o abortivo de escolha é o oxigênio (ou sumatriptano subcutâneo) e o preventivo é o verapamil. A alternativa E é a única que combina corretamente as duas modalidades terapêuticas para a cefaleia em salvas.
O naratriptano é um triptano de ação mais prolongada, usado na enxaqueca, mas não é a primeira escolha para abortar a crise de cefaleia em salvas — o padrão é oxigênio ou sumatriptano subcutâneo. A amitriptilina é um preventivo da enxaqueca e da cefaleia tensional, não da cefaleia em salvas, cuja profilaxia de primeira linha é o verapamil.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A prednisona pode ser usada como terapia de transição (ponte) no início da profilaxia da cefaleia em salvas, mas não é o tratamento abortivo de escolha — o abortivo padrão é oxigênio ou triptano subcutâneo. O propranolol é um preventivo da enxaqueca, não da cefaleia em salvas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O sumatriptano subcutâneo é, de fato, uma opção abortiva válida para a crise de cefaleia em salvas. No entanto, o topiramato é um preventivo da enxaqueca, não da cefaleia em salvas — a profilaxia de primeira linha desta é o verapamil. A alternativa erra apenas na segunda parte.
Alternativa D — ❌ Incorreta
AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais) não são eficazes para abortar a crise de cefaleia em salvas, que é extremamente intensa e de início rápido — o oxigênio e os triptanos subcutâneos são as opções. O lítio é um preventivo de segunda linha para a cefaleia em salvas, mas a primeira escolha é o verapamil.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A oxigenioterapia (O₂ a 100%, 5–7 L/min por 5–15 minutos) é o tratamento abortivo de primeira linha para a crise de cefaleia em salvas, com rápida ação e poucos efeitos adversos. O verapamil, um bloqueador de canal de cálcio, é o preventivo de primeira escolha para reduzir a frequência e a intensidade das crises, especialmente na forma crônica. A combinação está correta e é a conduta recomendada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento da cefaleia em salvas e o da enxaqueca. Na enxaqueca, usam-se triptanos orais, AINEs e preventivos como propranolol, amitriptilina e topiramato. Na cefaleia em salvas, o abortivo de escolha é o oxigênio (ou sumatriptano subcutâneo) e o preventivo é o verapamil. Guarde essa diferença: ela é a chave para acertar questões sobre cefaleias trigeminoautonômicas.