Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Primeira crise convulsiva em adulto jovem: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra B. Em um adulto jovem com primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada, sem fatores precipitantes identificados e com exame neurológico normal, a conduta inicial é solicitar exame de imagem (TC de crânio ou RM de encéfalo) para investigar causa estrutural — a crise de início recente em adulto pode indicar processo intracraniano recente, e a neuroimagem é parte essencial da investigação etiológica. As demais alternativas precipitam tratamento ou exames que não são a primeira medida indicada nesse cenário.

A crise epiléptica é um evento clínico paroxístico causado por descarga neuronal anormal e excessiva. Quando ocorre pela primeira vez em um adulto, o diagnóstico de epilepsia (definida como duas crises não provocadas ou uma crise com alto risco de recorrência) ainda não pode ser firmado — é preciso investigar a causa. A história clínica detalhada, com testemunha ocular, é o pilar do diagnóstico, mas a investigação complementar é obrigatória para afastar etiologias estruturais, infecciosas, metabólicas e tóxicas.

O exame de imagem do encéfalo é recomendado em todo paciente com primeira crise, especialmente no adulto, pois lesões estruturais (neoplasias, malformações vasculares, sequelas de AVC, esclerose temporal mesial) são causas frequentes e potencialmente tratáveis. A ressonância magnética é superior à tomografia para detectar lesões sutis, mas a TC é a primeira escolha em emergência por sua rapidez e disponibilidade. A normalidade do exame neurológico não exclui lesão estrutural — muitas lesões epileptogênicas são silenciosas ao exame físico.

O EEG é um exame complementar importante, mas não é obrigatório nem essencial para o diagnóstico de epilepsia, que é essencialmente clínico. Ele auxilia na classificação das crises, na identificação de síndromes epilépticas e na estimativa do risco de recorrência — um EEG com atividade epileptiforme confere maior risco. No entanto, na primeira crise, o EEG não é a conduta inicial prioritária; a neuroimagem vem antes, pois uma lesão estrutural é a causa mais preocupante a ser excluída.

A punção lombar para análise do líquor é considerada na investigação da primeira crise, mas é obrigatória apenas quando há suspeita de infecção do SNC, neoplasia ou imunossupressão. No caso descrito, não há febre, rigidez de nuca, rebaixamento do nível de consciência ou outros sinais de infecção — portanto, não é a conduta inicial. Além disso, o LCR só deve ser coletado após o exame de imagem, para afastar lesão com efeito de massa que contraindique a punção.

A decisão de iniciar tratamento anticrise após a primeira crise é individualizada. A recorrência após uma primeira crise não provocada é de cerca de 46% em 5 anos, e o tratamento reduz a recorrência em curto prazo, mas não altera a remissão em longo prazo. Fatores de risco para recorrência incluem EEG com atividade epileptiforme, lesão estrutural na neuroimagem, crise de início focal, exame neurológico anormal e crise durante o sono. No caso, ainda não há diagnóstico de epilepsia, e a conduta inicial é investigar, não tratar cegamente.

A alternativa E, que sugere apenas orientar retorno em caso de nova crise, é tentadora, mas incompleta: embora o diagnóstico de epilepsia não esteja firmado, a primeira crise em adulto exige investigação etiológica, não apenas observação. A conduta correta é solicitar a neuroimagem para descartar causa estrutural — é exatamente essa a fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever medicação anticonvulsivante de imediato, rotulando o caso como epilepsia idiopática, é precipitado. O diagnóstico de epilepsia não pode ser firmado após uma única crise, e a etiologia idiopática (genética) é um diagnóstico de exclusão, que só pode ser considerado após investigação adequada. Além disso, a decisão de iniciar tratamento após a primeira crise é individualizada, considerando fatores de risco de recorrência — não é uma conduta automática.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar exame de imagem (TC de crânio ou RM de encéfalo) é a conduta inicial correta. A crise de início recente em adulto pode indicar processo intracraniano recente, e a neuroimagem é essencial para identificar causas estruturais potencialmente tratáveis. Mesmo com exame neurológico normal, uma lesão estrutural pode estar presente e ser a causa da crise.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar vídeo-EEG para confirmar que a paciente teve uma crise epiléptica não é a conduta inicial. O diagnóstico de crise epiléptica é essencialmente clínico, baseado na história detalhada e na descrição da testemunha. O vídeo-EEG é reservado para casos de dúvida diagnóstica, como suspeita de crises não epilépticas psicogênicas, e não é o primeiro exame a ser solicitado na primeira crise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar exame de líquor para excluir infecções do SNC não é a conduta inicial neste caso. A punção lombar é obrigatória apenas quando há suspeita de infecção, neoplasia ou imunossupressão — nenhuma dessas situações está presente no quadro descrito (sem febre, sem sinais meníngeos, paciente imunocompetente). Além disso, o LCR só deve ser coletado após o exame de imagem, para afastar contraindicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Orientar retorno em caso de nova crise, sem investigação, é conduta incompleta e inadequada. Embora o diagnóstico de epilepsia não esteja firmado, a primeira crise em adulto exige investigação etiológica para descartar causas estruturais, infecciosas ou metabólicas. A simples observação pode retardar o diagnóstico de uma lesão tratável.

Gabarito: letra B — solicitar exame de imagem para investigar causa estrutural é a conduta inicial correta na primeira crise convulsiva em adulto jovem.