Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Ataxia sensitiva e avaliação da sensibilidade

Gabarito: letra C. O quadro — Romberg positivo, dismetria que piora com os olhos fechados e Babinski bilateral — indica uma ataxia sensitiva por lesão das colunas posteriores da medula, e a avaliação da sensibilidade deve revelar apalestesia e acinestesia nos quatro membros, pois a perda proprioceptiva é difusa, não restrita aos membros inferiores. A paciente vegana tem risco de deficiência de vitamina B12, causa clássica de mielopatia/neuropatia com comprometimento das vias proprioceptivas.

A ataxia é a incoordenação dos movimentos voluntários, e sua causa pode ser cerebelar, vestibular ou sensitiva. No caso descrito, o dado decisivo é a piora da dismetria com o fechamento dos olhos — isso afasta a ataxia cerebelar (que não depende da visão para se manifestar) e aponta para a ataxia sensitiva, em que o cérebro perde a informação sobre a posição dos membros no espaço e precisa da visão para compensar. O teste de Romberg positivo (queda ao fechar os olhos) confirma o mesmo mecanismo: sem a visão, o paciente não consegue manter o equilíbrio porque a propriocepção está comprometida.

A propriocepção consciente — que inclui o senso de posição articular (cinestesia) e a sensibilidade vibratória (palestesia) — é transmitida pelas colunas posteriores da medula espinhal até o córtex cerebral. Quando essa via é lesada, o paciente perde a capacidade de perceber a posição e o movimento dos membros, o que se manifesta como apalestesia (perda da sensibilidade vibratória) e acinestesia (perda do senso de posição). O sinal de Babinski bilateral indica comprometimento do trato corticoespinhal, que frequentemente acompanha a lesão das colunas posteriores em doenças como a degeneração combinada subaguda da medula, causada pela deficiência de vitamina B12 — condição comum em veganos que não suplementam.

Na prática, o exame da sensibilidade deve testar: tato, dor, temperatura, vibração (com diapasão) e propriocepção (movimentando passivamente as articulações). Na ataxia sensitiva, espera-se encontrar apalestesia e acinestesia, que podem estar presentes nos quatro membros, pois a lesão medular é difusa. A distribuição em "bota e luva" (membros inferiores primeiro, depois superiores) é típica de polineuropatia periférica, mas a associação com Babinski bilateral e Romberg positivo indica comprometimento medular, não apenas neuropático.

A pegadinha da banca está em restringir o déficit proprioceptivo aos membros inferiores (alternativa B) ou em sugerir outros tipos de alteração sensitiva (tátil, dolorosa, astereognosia, alodinia) que não correspondem ao mecanismo fisiopatológico do caso. A chave é reconhecer que a lesão das colunas posteriores compromete a propriocepção de forma difusa, afetando os quatro membros, e que a avaliação da sensibilidade deve refletir exatamente isso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipoestesia tátil e dolorosa em membros inferiores é típica de polineuropatia periférica (como a diabética), que compromete fibras finas e grossas de forma distal e simétrica, em padrão "bota e luva". No caso, o quadro de ataxia sensitiva com Babinski bilateral indica lesão medular (colunas posteriores + trato corticoespinhal), não neuropatia periférica. Além disso, a perda tátil e dolorosa não explica a dismetria que piora com os olhos fechados — o que aponta para déficit proprioceptivo, não para perda de sensibilidade superficial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa restringe a apalestesia e acinestesia aos membros inferiores, mas a lesão das colunas posteriores na degeneração combinada subaguda (deficiência de B12) é difusa, comprometendo os quatro membros. Embora os sintomas possam começar nos membros inferiores, o exame neurológico completo revela déficit proprioceptivo também nos membros superiores. A alternativa C é mais precisa ao afirmar o comprometimento dos quatro membros.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apalestesia (perda da sensibilidade vibratória) e a acinestesia (perda do senso de posição) nos quatro membros são exatamente o que se espera na ataxia sensitiva por lesão das colunas posteriores. A paciente vegana tem risco de deficiência de vitamina B12, que causa degeneração combinada subaguda da medula, comprometendo as colunas posteriores (propriocepção) e o trato corticoespinhal (Babinski). O déficit proprioceptivo difuso explica a dismetria que piora com os olhos fechados e o Romberg positivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A astereognosia é a incapacidade de reconhecer objetos pelo tato, causada por lesão do córtex parietal (lobo parietal), não das colunas posteriores. Embora a propriocepção consciente também chegue ao córtex parietal, a astereognosia é uma agnosia tátil, não um déficit de sensibilidade primária. No caso, o quadro é de ataxia sensitiva por lesão medular, não de lesão cortical, e a astereognosia não é o achado esperado na avaliação da sensibilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alodinia é a percepção de dor diante de estímulos não dolorosos, típica de neuropatias de fibras finas (como a neuropatia diabética dolorosa). No caso, o quadro é de ataxia sensitiva por lesão das colunas posteriores, sem evidência de dor neuropática. A alodinia não explica a dismetria, o Romberg positivo ou o Babinski bilateral, e não é o achado esperado na avaliação da sensibilidade.

Gabarito: letra C — apalestesia e acinestesia nos quatro membros, refletindo a lesão difusa das colunas posteriores na ataxia sensitiva.