Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Esclerose múltipla: exames obrigatórios antes do tratamento com medicamento oral no SUS

Gabarito: letra D. Para iniciar tratamento preventivo oral da esclerose múltipla (EM) no SUS, o protocolo exige, além da RM de crânio com contraste, os seguintes exames obrigatórios: hemograma, hepatograma, sorologias para HIV e sífilis e vitamina B12 — exatamente o que consta na alternativa D. As demais alternativas incluem exames que não fazem parte da rotina obrigatória pré-tratamento com os imunomoduladores orais previstos no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da EM.

A esclerose múltipla é uma doença autoimune crônica do sistema nervoso central, caracterizada por episódios de inflamação, desmielinização e neurodegeneração. O tratamento preventivo (modificador da doença) visa reduzir a frequência e a gravidade dos surtos e retardar a progressão da incapacidade. No Brasil, o Ministério da Saúde publica o PCDT da EM, que estabelece os critérios para diagnóstico, inclusão e acompanhamento dos pacientes no SUS, incluindo os exames necessários antes de iniciar cada medicamento.

Os medicamentos orais disponíveis no PCDT para EM — como teriflunomida, fumarato de dimetila e fingolimode — possuem perfis de segurança que exigem avaliação laboratorial prévia. O hemograma é necessário para detectar linfopenia ou outras citopenias, que podem ser efeitos adversos dessas medicações. O hepatograma (TGO, TGP, bilirrubinas, etc.) avalia a função hepática, pois a teriflunomida e o fumarato de dimetila podem causar hepatotoxicidade. As sorologias para HIV e sífilis são obrigatórias para rastrear infecções que podem ser reativadas ou agravadas pela imunossupressão. A dosagem de vitamina B12 é solicitada porque a deficiência dessa vitamina pode mimetizar ou agravar os sintomas neurológicos da EM, e sua correção é importante antes de iniciar o tratamento.

A banca explora a confusão entre os exames obrigatórios para os medicamentos orais e aqueles exigidos para outras terapias, como os imunossupressores ou os medicamentos injetáveis. Por exemplo, a punção lombar para exame do liquor é um exame importante para o diagnóstico da EM (demonstrando bandas oligoclonais), mas não é obrigatória antes de iniciar o tratamento oral — o diagnóstico já foi estabelecido. Da mesma forma, a RM de coluna cervical e torácica pode ser útil para avaliar lesões medulares, mas não é um exame obrigatório de rotina pré-tratamento. O lipidograma e a vitamina D não fazem parte da avaliação obrigatória para esses medicamentos.

A pegadinha central está em distinguir os exames que compõem a avaliação pré-tratamento obrigatória (hemograma, hepatograma, sorologias, vitamina B12) daqueles que são exames diagnósticos (RM de crânio e coluna, liquor) ou que pertencem a outros contextos (lipidograma, vitamina D). O enunciado já informa que a RM de crânio com contraste foi solicitada, e a pergunta é sobre os exames adicionais obrigatórios — o que remete diretamente ao PCDT.

Guarde a lista dos exames obrigatórios para o início do tratamento oral da EM: hemograma, hepatograma, sorologias para HIV e sífilis e vitamina B12. É essa combinação exata que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui RM de coluna cervical e torácica, que não é exame obrigatório de rotina antes do tratamento oral. A RM de coluna pode ser útil para avaliar lesões medulares, mas não faz parte da avaliação laboratorial pré-tratamento exigida pelo protocolo. O erro está em adicionar um exame de imagem que não é obrigatório nesse contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inclui exame do liquor (punção lombar), que é um exame diagnóstico importante para confirmar a EM (bandas oligoclonais), mas não é obrigatório antes de iniciar o tratamento oral. O diagnóstico já foi estabelecido, e o liquor não faz parte da rotina de segurança pré-medicamentosa. O erro está em confundir exame diagnóstico com exame de monitorização pré-tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui TC de coluna vertebral e exame do líquor, ambos desnecessários na avaliação pré-tratamento oral. A TC não tem papel na avaliação da EM (a RM é o exame de escolha), e o liquor, como visto, é exame diagnóstico, não de rotina pré-medicamentosa. O erro está em incluir exames que não são obrigatórios e que não agregam segurança ao início do tratamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Apresenta exatamente os exames obrigatórios: hemograma, hepatograma, sorologias para HIV e sífilis e vitamina B12. Esses exames são exigidos pelo PCDT da EM para avaliar a segurança do paciente antes de iniciar os medicamentos orais, prevenindo complicações como hepatotoxicidade, linfopenia e reativação de infecções.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Troca o hepatograma pelo lipidograma e a vitamina B12 pela vitamina D. O lipidograma não é exame obrigatório para os medicamentos orais da EM, e a vitamina D, embora tenha sido estudada como possível modulador imunológico, não faz parte da avaliação pré-tratamento obrigatória. O erro está em substituir exames essenciais por outros que não são exigidos pelo protocolo.

Gabarito: letra D