Mulher de 40 anos é internada com cefaleia intensa e rigidez de nuca. A pressão do liquor é de 240 cm de água e o exame do LCR identifica 180 células/mm³ (90% de linfócitos e 10% de monócitos) e 80 mg/dl de proteínas com glicorraquia normal. A família informa que a paciente tem ótima saúde, porém nos últimos 10 anos esta é a quarta internação com sintomas semelhantes. Somente agora o vírus relacionado a essa síndrome meníngea recorrente foi identificado no LCR por PCR, firmando o diagnóstico final de meningite:
Ana doença de Behçet;
Bde tipo Mollaret, por reativação do herpes vírus tipo 2;
Caguda linfocítica na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada;
Dno lúpus eritematoso sistêmico;
Ena neoplasia.
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GabaritoB — de tipo Mollaret, por reativação do herpes vírus tipo 2;
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Meningite de Mollaret: diagnóstico e etiologia
Gabarito: letra B. O quadro descrito — meningite linfocítica recorrente (quarta internação em 10 anos), com glicorraquia normal e identificação do vírus por PCR no LCR — é a clássica meningite de Mollaret, causada pela reativação do herpes vírus tipo 2 (HSV-2). A recorrência é a chave diagnóstica: nenhuma das outras alternativas (Behçet, Vogt-Koyanagi-Harada, lúpus ou neoplasia) explica a combinação de pleocitose linfocítica com glicose normal e PCR viral positivo.
A meningite de Mollaret é uma forma de meningite asséptica recorrente, caracterizada por episódios agudos de cefaleia, febre e rigidez de nuca que se repetem ao longo de anos. O agente etiológico mais frequentemente implicado é o HSV-2, que permanece latente nos gânglios sensitivos e se reativa periodicamente, causando inflamação meníngea. O diagnóstico é confirmado pela PCR para HSV no líquido cefalorraquidiano, que detecta o DNA viral durante os episódios agudos.
O padrão liquórico é típico: pleocitose linfocítica (predomínio de linfócitos), proteínas discretamente elevadas e glicose normal — exatamente o que a paciente apresenta (180 células/mm³ com 90% de linfócitos, 80 mg/dl de proteínas e glicorraquia normal). Esse perfil contrasta com a meningite bacteriana, que cursa com neutrofilia, hipoglicorraquia e proteínas muito elevadas, e com a meningite tuberculosa, que também apresenta hipoglicorraquia.
A pressão de abertura de 240 cm de água está discretamente elevada (normal: 10–20 cmH₂O), o que é compatível com o processo inflamatório meníngeo. A recorrência dos episódios é o dado que mais direciona o diagnóstico: enquanto meningites bacterianas ou virais comuns são eventos únicos, a meningite de Mollaret é definida justamente pela recorrência associada à reativação viral.
A distinção crucial para a prova é: meningite linfocítica recorrente + glicose normal + PCR para HSV-2 positivo = meningite de Mollaret. As demais alternativas apresentam causas de meningite asséptica que podem ser linfocíticas, mas não se encaixam no quadro recorrente com PCR viral positivo. A banca explora exatamente essa associação — o aluno que não conhece a síndrome de Mollaret tende a escolher uma das causas inflamatórias ou neoplásicas, que não explicam a recorrência com identificação viral.
NÃO CAIA NESSA!
A banca oferece causas de meningite asséptica (Behçet, Vogt-Koyanagi-Harada, lúpus, neoplasia) que também podem cursar com pleocitose linfocítica, mas nenhuma delas apresenta PCR viral positivo no LCR. O candidato que se fixa apenas no padrão linfocítico e esquece a recorrência e o PCR acaba escolhendo uma alternativa errada. A palavra-chave é "vírus identificado por PCR" — isso só é compatível com etiologia viral, e a recorrência aponta para o HSV-2.
Meningite de Mollaret: Etiologia (Reativação do HSV-2, Latência em gânglios sensitivos); Quadro clínico (Episódios recorrentes, Cefaleia, febre, rigidez de nuca); Líquor (Pleocitose linfocítica, Proteínas elevadas, Glicose normal); Diagnóstico (PCR para HSV no LCR)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença de Behçet pode causar meningite asséptica, mas é uma vasculite sistêmica que cursa com úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte e lesões cutâneas — nenhum desses achados está presente no caso. Além disso, o PCR para vírus seria negativo, pois a etiologia não é infecciosa. A recorrência da meningite na Behçet não é explicada por reativação viral, e o diagnóstico seria feito por critérios clínicos, não por PCR.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A meningite de Mollaret é a forma recorrente de meningite asséptica mais associada ao HSV-2. O quadro clássico inclui episódios repetidos de cefaleia, febre e rigidez de nuca, com LCR mostrando pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e glicose normal. A identificação do vírus por PCR no LCR confirma o diagnóstico. A recorrência em 10 anos (quarta internação) é o dado que fecha o caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) é uma doença autoimune que afeta olhos, pele e sistema nervoso, cursando com uveíte, alopecia, vitiligo e meningite linfocítica. Porém, é uma condição crônica e não recorrente no padrão descrito, e o PCR viral seria negativo. O quadro ocular e cutâneo característico não está presente no caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar meningite asséptica ou vasculite do SNC, mas o padrão é de doença autoimune sistêmica, com outros critérios diagnósticos (artrite, rash, nefrite, anticorpos). A recorrência de meningite isolada por 10 anos sem outras manifestações lúpicas é improvável, e o PCR viral seria negativo. A glicorraquia normal e a identificação viral por PCR afastam o LES.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningite neoplásica (carcinomatose meníngea) cursa com pleocitose, mas geralmente com hipoglicorraquia e proteínas muito elevadas, além de sintomas neurológicos focais e história de neoplasia primária. A recorrência por 10 anos sem progressão tumoral e com PCR viral positivo não é compatível. O diagnóstico seria feito por citologia oncótica do LCR, não por PCR viral.
Gabarito: letra B — meningite de Mollaret por reativação do HSV-2, confirmada pelo padrão liquórico linfocítico com glicose normal e PCR viral positivo.