Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Meningite tuberculosa em lactente: análise do liquor

Gabarito: letra A. O quadro clínico — febre vespertina há 3 semanas, tosse, contato com adultos com "fraqueza no pulmão" (prováveis tuberculosos), hemiparesia, papiledema e rigidez de nuca — é altamente sugestivo de meningite tuberculosa (MTB). O liquor típico é de aspecto claro, com pleocitose linfocitária moderada (100–500 células/mm³), proteína elevada e glicose muito baixa (< 40 mg/dL), com bacterioscopia direta negativa — exatamente o padrão da alternativa A. O tratamento empírico com rifampicina + etambutol + isoniazida (esquema RIPE) foi iniciado corretamente, pois a MTB é uma emergência neurológica e o diagnóstico definitivo (cultura, PCR) demora.

A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, ocorrendo principalmente em crianças pequenas (6 meses a 4 anos) e imunocomprometidos, como complicação da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis a partir de um foco pulmonar primário. No lactente, o quadro é insidioso: febre baixa, irritabilidade, anorexia e tosse por semanas, evoluindo com sinais meníngeos, hipertensão intracraniana (papiledema, vômitos) e déficits focais (hemiparesia) quando há vasculite ou tuberculoma. O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial, sendo o liquor a pedra angular.

O padrão liquórico da MTB é característico e distinto das meningites bacteriana aguda e fúngica. Na MTB, o liquor costuma ser claro ou levemente turvo, com pleocitose de predomínio linfocitário (geralmente 100–500 células/mm³, podendo ser menor em imunossuprimidos), proteinorraquia elevada (frequentemente > 100 mg/dL, mas pode ser moderada) e glicorraquia baixa (< 40 mg/dL, com relação glicose liquor/sangue < 0,5). A bacterioscopia direta (BAAR) é negativa na maioria dos casos (positiva em apenas 10–20%), e a cultura em meio de Löwenstein-Jensen demora 4–8 semanas. Por isso, o tratamento empírico deve ser iniciado diante de forte suspeita clínica, mesmo com liquor "não confirmatório".

A alternativa A apresenta exatamente esse padrão: aspecto claro, 105 leucócitos/mm³ com predomínio linfocitário, proteína 64 mg/dL (elevada) e glicose 18 mg/dL (muito baixa), com bacterioscopia negativa. Os demais padrões liquóricos apontam para outras etiologias: a B é típica de meningite bacteriana aguda (purulento, polimorfonucleares, Gram positivo); a C, apesar de linfocitária, tem glicose normal (40 mg/dL), o que afasta MTB; a D sugere meningite fúngica (cultura em Sabouraud), mas o aspecto turvo e a proteína muito alta são atípicos; a E é compatível com hemorragia subaracnoide (xantocromia, hemácias).

A grande pegadinha desta questão é a glicorraquia: na MTB, a glicose está muito baixa (< 40 mg/dL), e não normal. A alternativa C tenta confundir com um liquor linfocitário de glicose normal (padrão de meningite viral ou parcialmente tratada), que não se encaixa no quadro clínico de evolução subaguda com hipertensão intracraniana e contato tuberculoso. Guarde o tripé: linfocitose + proteína alta + glicose baixa = MTB (ou fúngica); linfocitose + glicose normal = viral.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Este é o padrão liquórico clássico da meningite tuberculosa: aspecto claro, pleocitose linfocitária moderada (105 células/mm³), proteína elevada (64 mg/dL) e glicose muito baixa (18 mg/dL), com bacterioscopia direta negativa. O quadro clínico (febre vespertina, contato com tuberculosos, hemiparesia, papiledema, rigidez de nuca) e a resposta ao esquema RIPE confirmam o diagnóstico. A glicose < 40 mg/dL é o dado decisivo que separa a MTB da meningite viral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Liquor purulento com 1050 leucócitos/mm³ (> polimorfonucleares), proteína 84 mg/dL, glicose 15 mg/dL e Gram positivo para diplococos é o padrão clássico de meningite bacteriana aguda (provavelmente pneumococo). O início é agudo (horas a dias), com febre alta, e não se encaixa na evolução subaguda de 3 semanas com contato tuberculoso. O tratamento seria antibiótico bactericida de amplo espectro (ceftriaxona + vancomicina), não o esquema RIPE.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aspecto límpido, 500 leucócitos/mm³ (> linfócitos), proteína 50 mg/dL e glicose 40 mg/dL (normal) com bacterioscopia negativa é compatível com meningite viral/asséptica ou MTB em fase muito inicial. Porém, a glicose normal praticamente afasta a MTB, que cursa com hipoglicorraquia acentuada. Além disso, o quadro clínico com hemiparesia, papiledema e contato tuberculoso é muito mais sugestivo de MTB, cujo liquor teria glicose bem mais baixa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aspecto turvo, 300 leucócitos/mm³ (> linfócitos), proteína 120 mg/dL, glicose 20 mg/dL e cultura positiva em meio de Sabouraud indica meningite fúngica (ex.: criptococose). Embora a glicose baixa e a linfocitose sejam semelhantes à MTB, o meio de Sabouraud é seletivo para fungos, e o quadro clínico (criança imunocompetente, vacinada, sem fatores de risco) não sugere infecção fúngica. A MTB não cresce em Sabouraud, e sim em meio de Löwenstein-Jensen.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aspecto xantocrômico com 300 hemácias/mm³, proteína 40 mg/dL e glicose 50 mg/dL é típico de hemorragia subaracnoide (xantocromia por degradação da hemoglobina). Não há pleocitose linfocitária significativa, a glicose está normal e o quadro clínico não é de sangramento meníngeo (início súbito com cefaleia "em trovoada"). A hemiparesia e a febre prolongada apontam para processo infeccioso-inflamatório, não hemorrágico.

Gabarito: letra A