Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Tremor essencial: diagnóstico e tratamento de primeira linha

Gabarito: letra B. O quadro é de tremor essencial — tremor de ação (postural e cinético) dos membros superiores, com melhora com álcool, comprometimento cefálico e ausência de outros sinais neurológicos — e a conduta inicial mais adequada é o teste terapêutico com primidona, um dos fármacos de primeira linha para essa condição, ao lado do propranolol. A primidona é um anticonvulsivante que, em doses baixas (100 mg, duas vezes ao dia), é eficaz e bem tolerada para o tremor essencial, sendo uma das opções iniciais recomendadas.

O tremor essencial é o distúrbio do movimento mais comum na prática clínica, com prevalência crescente com a idade. Clinicamente, manifesta-se como tremor postural e cinético dos membros superiores, geralmente simétrico, de 4 a 12 Hz, podendo acometer também a cabeça e a voz. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença de tremor de ação por pelo menos 3 anos, sem outros sinais neurológicos como distonia, ataxia ou parkinsonismo. A melhora com a ingestão de álcool é um dado clássico e ocorre em 50 a 70% dos casos, como descrito no caso — o paciente refere alívio ao beber vinho. O agravamento do tremor quando o paciente está sendo observado (ansiedade social) também é característico.

O tratamento de primeira linha do tremor essencial é farmacológico, com propranolol (betabloqueador) e primidona (anticonvulsivante) como as duas principais opções, com eficácia semelhante. A primidona é particularmente útil em pacientes que não toleram ou têm contraindicação aos betabloqueadores. As doses-alvo de primidona variam de 50 a 350 mg/dia, e o início com doses baixas (como 100 mg duas vezes ao dia) é recomendado para minimizar efeitos adversos, especialmente sonolência e náusea. O propranolol, por sua vez, é usado em doses de 240 a 320 mg/dia. Outras opções de segunda linha incluem topiramato, zonisamida, benzodiazepínicos, gabapentina e pregabalina. Em casos refratários, pode-se considerar toxina botulínica ou estimulação cerebral profunda.

É fundamental distinguir o tremor essencial da doença de Parkinson (DP). Na DP, o tremor é predominantemente de repouso, assimétrico, em "contar moedas", e frequentemente acompanhado de bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. No tremor essencial, o tremor é de ação (postural e cinético), simétrico, e não há outros sinais parkinsonianos. O caso descrito é clássico de tremor essencial: tremor ao levar o copo à boca (cinético), agravado pela observação, melhora com álcool, e acometimento da cabeça — tudo isso sem rigidez, bradicinesia ou tremor de repouso. A ausência de história familiar (paciente adotado) não exclui o diagnóstico, pois muitos casos são esporádicos.

A banca explora a confusão entre tremor essencial e doença de Parkinson. As alternativas com levodopa, pramipexol e biperideno são medicações para a DP, e o ácido valproico é um fármaco que pode até causar tremor fisiológico exacerbado, sendo uma armadilha. O reconhecimento das características semiológicas do tremor é o ponto-chave para acertar a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ácido valproico é um anticonvulsivante e estabilizador de humor, mas não é tratamento para tremor essencial. Pelo contrário, o ácido valproico é uma das causas de tremor fisiológico exacerbado, ou seja, pode piorar ou até induzir tremor. A banca incluiu essa alternativa como distrator, pois o candidato pode associar anticonvulsivantes ao tratamento de tremor, mas a primidona é a opção correta entre os anticonvulsivantes.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A primidona é um anticonvulsivante que, junto com o propranolol, constitui o tratamento de primeira linha para o tremor essencial. A dose de 100 mg duas vezes ao dia é uma dose inicial adequada e eficaz, com boa tolerabilidade. O mecanismo exato não é totalmente conhecido, mas a primidona reduz a amplitude do tremor de ação. A escolha entre primidona e propranolol depende de comorbidades e tolerabilidade; no caso, a primidona é uma opção válida e a conduta inicial mais adequada entre as alternativas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A levodopa é a medicação mais eficaz para a doença de Parkinson, mas não é indicada para tremor essencial. O tremor essencial não responde à levodopa, e o uso desse fármaco sem indicação expõe o paciente a efeitos adversos desnecessários. A presença de tremor de ação, melhora com álcool e ausência de sinais parkinsonianos aponta claramente para tremor essencial, não para DP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O biperideno é um anticolinérgico utilizado no tratamento da doença de Parkinson, especialmente em pacientes jovens com tremor de repouso predominante. Não é indicado para tremor essencial, e seu uso pode causar efeitos anticolinérgicos significativos, como boca seca, constipação, retenção urinária e confusão mental, especialmente em idosos. A alternativa confunde o tratamento do tremor parkinsoniano com o do tremor essencial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O pramipexol é um agonista dopaminérgico usado no tratamento da doença de Parkinson. Assim como a levodopa, não é eficaz para o tremor essencial e não é indicado como primeira linha. Além disso, pode causar efeitos adversos como sonolência, tontura e transtornos do controle de impulsos. A alternativa é um distrator para quem confunde tremor essencial com DP.

Gabarito: letra B — primidona, 100 mg, duas vezes ao dia, é a conduta inicial mais adequada para o tremor essencial.