Ano Adicional - Transplante de Rim - Nefrologia R3
Paciente com glomerulosclerose segmentar e focal, PA = 120 X 80 mmHg, proteinúria (Pu): 0,9 g/24horas, em tratamento com ciclosporina e dieta hipoproteica. Retornou para consulta e informou que está gravida, na 18ª semana de gestação. Apresentava: PA = 140 X 70 mmHg, Pu: 1,1 g/24 horas e creatinina sérica: 0,9 mg/dL.Como conduta inicial, deve-se:
Ainiciar hidroxicloroquina;
Bsuspender o imunossupressor;
Ciniciar a dapaglifozina;
Diniciar dieta: 1,7 g de proteínas/kg/dia;
Einiciar metildopa.
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GabaritoD — iniciar dieta: 1,7 g de proteínas/kg/dia;
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Glomeruloesclerose segmentar e focal na gestação: conduta inicial
Gabarito: letra D. Na gestante com GESF em uso de ciclosporina, a conduta inicial adequada é iniciar dieta com 1,7 g de proteínas/kg/dia, pois a necessidade proteica aumenta na gravidez e a dieta hipoproteica deve ser ajustada. As demais opções são incorretas: hidroxicloroquina não é indicada para GESF, o imunossupressor (ciclosporina) pode ser mantido na gestação com monitorização, dapagliflozina é contraindicada na gravidez e metildopa seria indicada apenas se houvesse hipertensão, o que não é o caso (PA = 140 x 70 mmHg, abaixo do critério de HAS na gestação).
A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é uma doença glomerular que se manifesta com síndrome nefrótica, caracterizada por proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. O tratamento imunossupressor é indicado apenas nos pacientes com GESF que apresentam síndrome nefrótica. No caso, a paciente tem proteinúria de 0,9 g/24h (subnefrótica) e está em uso de ciclosporina, que é uma opção para mulheres que desejam engravidar, devido ao risco de infertilidade da ciclofosfamida.
Na gestação, a ciclosporina pode ser mantida, pois os dados de registro (como o National Transplantation Pregnancy Registry) sugerem que pode ser usada com pouco risco de eventos adversos fetais, embora haja maior incidência de parto prematuro, restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascer. Não há aumento de defeitos congênitos demonstrado com a exposição à ciclosporina. Portanto, a alternativa B (suspender o imunossupressor) está incorreta.
A dieta hipoproteica, que a paciente já fazia, deve ser ajustada na gestação. As recomendações de ingestão proteica na gravidez aumentam para cerca de 1,1 g/kg/dia no primeiro trimestre, 1,2 g/kg/dia no segundo e 1,3 g/kg/dia no terceiro. No entanto, em pacientes com doença renal crônica, a recomendação pode ser maior, em torno de 1,5-1,7 g/kg/dia, para evitar desnutrição materno-fetal. A alternativa D (1,7 g/kg/dia) está correta, pois é a conduta inicial adequada para ajustar a dieta na gestação.
A dapagliflozina (alternativa C) é um inibidor de SGLT2, contraindicado na gravidez, pois não há dados suficientes de segurança e pode causar danos ao feto. A hidroxicloroquina (alternativa A) é usada em doenças autoimunes como lúpus, mas não é indicada para GESF. A metildopa (alternativa E) é um anti-hipertensivo de escolha na gestação, mas a paciente não tem hipertensão (PA = 140 x 70 mmHg, PAS < 140 mmHg), portanto não há indicação.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a paciente está grávida e que a conduta inicial deve ser ajustar a dieta, não suspender o imunossupressor nem iniciar medicações desnecessárias. A banca explora a confusão entre a necessidade de ajuste proteico na gestação e a manutenção do tratamento de base.
1Ajustar dieta proteica (1,7 g/kg/dia)
2Manter ciclosporina (monitorar)
3Avaliar proteinúria e função renal
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A hidroxicloroquina é um antimalárico e imunomodulador usado em doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. Não há indicação para GESF, que é uma glomerulopatia primária. A paciente não tem doença autoimune de base, portanto essa alternativa está incorreta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ciclosporina pode ser mantida na gestação, pois os dados de registro sugerem que pode ser usada com pouco risco de eventos adversos fetais. Não há aumento de defeitos congênitos demonstrado com a exposição à ciclosporina. Suspender o imunossupressor poderia levar a recidiva da doença renal, com risco para a mãe e o feto. Portanto, a alternativa está incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dapagliflozina é um inibidor de SGLT2, usado no tratamento de diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica. É contraindicada na gravidez, pois não há dados suficientes de segurança e pode causar danos ao feto. A paciente não tem diabetes, portanto essa alternativa está incorreta.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Na gestação, a necessidade proteica aumenta para suportar o crescimento fetal e as adaptações maternas. Em pacientes com doença renal crônica, a recomendação de ingestão proteica é maior, em torno de 1,5-1,7 g/kg/dia, para evitar desnutrição materno-fetal. A paciente estava em dieta hipoproteica, que deve ser ajustada para 1,7 g/kg/dia na gestação. Portanto, a alternativa está correta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A metildopa é um anti-hipertensivo de escolha na gestação, mas a paciente não tem hipertensão arterial (PA = 140 x 70 mmHg, PAS < 140 mmHg). Portanto, não há indicação de iniciar metildopa. A alternativa está incorreta.