Diabetes mellitus tipo 2 descompensado com doença renal: conduta
Gabarito: letra C. Ronaldo apresenta DM2 em dose máxima de hipoglicemiante oral, com HbA1c de 8,3% (acima da meta), glicemia de 320 mg/dL e, crucialmente, TFG de 21 mL/min/1,73 m² — insuficiência renal grave (estágio 4). Nesse cenário, a metformina está contraindicada (TFG < 30), e a falência do tratamento oral associada à hiperglicemia acentuada impõe o início da insulinoterapia, mantendo-se a orientação de mudança de estilo de vida (MEV). A conduta correta é, portanto, manter a MEV e iniciar a insulinoterapia.
O caso combina dois problemas que se somam: o descontrole glicêmico (HbA1c 8,3% e glicemia de jejum de 320 mg/dL, muito acima das metas) e a disfunção renal avançada (TFG 21 mL/min/1,73 m²). Vamos entender cada um.
1. O que é a TFG e por que ela importa aqui? A taxa de filtração glomerular (TFG) mede, em mL/min/1,73 m², o volume de plasma filtrado pelos glomérulos por minuto, normalizado pela superfície corporal. Valores normais ficam acima de 90. A TFG de 21 mL/min/1,73 m² classifica o paciente no estágio 4 da doença renal crônica (DRC) — insuficiência renal grave, com clearance de creatinina muito reduzido. Isso tem impacto direto na farmacocinética dos antidiabéticos orais, muitos dos quais são eliminados ou metabolizados pelo rim, acumulando-se e aumentando o risco de efeitos adversos, sobretudo hipoglicemia e acidose láctica.
2. Por que a metformina está contraindicada? A metformina é a primeira escolha no DM2, mas sua contraindicação em TFG < 30 mL/min/1,73 m² é absoluta, pelo risco de acidose láctica. O material de apoio é explícito: "é contraindicado em pacientes com insuficiência renal (TFG menor que 30 mL/min/1,73 m²)" e "deve ser suspensa quando TFG < 30 mL/min/1,73 m²". Com TFG de 21, a metformina não pode ser mantida nem iniciada — o que derruba as alternativas B e D.
3. Por que a insulinoterapia é necessária? O paciente já está em dose máxima de hipoglicemiante oral (presumivelmente metformina, a primeira linha) e, mesmo assim, mantém HbA1c de 8,3% e glicemia de 320 mg/dL. Isso configura falência do tratamento oral. Além disso, a hiperglicemia sintomática (glicemia > 300) e a necessidade de controle rápido, em um paciente com DRC avançada, tornam a insulina a opção mais segura e eficaz — ela não depende da função renal para agir e permite titulação precisa. O material de apoio reforça que, quando a metformina não é suficiente, pode-se "acrescentar outro fármaco antidiabético", e que a insulina é uma das opções de segunda linha, com maior potencial de redução da HbA1c. Em pacientes com TFG < 30, a insulina é, na prática, a única classe realmente segura entre as opções orais.
4. E a MEV? A mudança de estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso) é a base do tratamento do DM2 em todas as fases. Não há motivo para suspendê-la — pelo contrário, deve ser mantida e reforçada, mesmo com o início da insulina. A alternativa C contempla exatamente isso: manter a MEV e iniciar a insulinoterapia.
5. O que as outras alternativas erram? A letra A (apenas MEV) ignora a necessidade de intervenção farmacológica diante da falência oral e da hiperglicemia acentuada. A letra B (manter o antidiabético oral) é perigosa: mantém um fármaco que não está controlando a glicemia e que, se for metformina, está contraindicado pela TFG. A letra D (associar MEV + metformina) repete o erro da B, pois a metformina está proibida nessa TFG. A letra E (monitorar após 30 dias) é conduta passiva e inadequada diante de um quadro de descompensação com risco de complicações agudas.
A pegadinha central é a associação entre a TFG e a contraindicação da metformina. O candidato que não lembra do corte de 30 mL/min/1,73 m² pode cair na letra D, achando que basta associar metformina à MEV. Mas a TFG de 21 é o dado que muda tudo: ela inviabiliza a metformina e aponta para a insulina como única via segura de controle glicêmico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Orientar apenas sobre MEV é insuficiente. O paciente já está em dose máxima de hipoglicemiante oral e permanece descompensado (HbA1c 8,3%, glicemia 320 mg/dL). A MEV é importante, mas não substitui a necessidade de intensificação farmacológica — aqui, a insulinoterapia. A conduta de "só MEV" deixaria o paciente exposto a complicações hiperglicêmicas agudas e crônicas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Manter o antidiabético oral, sem ajuste, é manter um tratamento que já falhou (dose máxima, HbA1c acima da meta). Além disso, se o antidiabético for metformina — o mais provável, por ser a primeira linha —, a TFG de 21 mL/min/1,73 m² o contraindica terminantemente, pelo risco de acidose láctica. A conduta correta é suspender o oral (ou, no máximo, manter apenas se não for metformina e se houver segurança, o que não é o caso) e iniciar insulina.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta adequada: manter a MEV (base do tratamento) e iniciar a insulinoterapia. A insulinoterapia é necessária porque (1) há falência do tratamento oral em dose máxima, (2) a hiperglicemia é acentuada (glicemia 320 mg/dL, HbA1c 8,3%), e (3) a TFG de 21 mL/min/1,73 m² contraindica a metformina e torna a insulina a opção mais segura e eficaz. A insulina não depende da função renal para agir e permite controle glicêmico mais rápido e previsível.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Associar MEV + metformina é um erro grave. A metformina está contraindicada em TFG < 30 mL/min/1,73 m² (aqui, 21). Além disso, o paciente já está em dose máxima de hipoglicemiante oral — presumivelmente metformina — e não atingiu a meta, o que indica falência terapêutica. A associação de metformina, nesse contexto, não só seria ineficaz como perigosa (risco de acidose láctica).
Alternativa E — ❌ Incorreta
Monitorar o paciente após 30 dias, sem intervenção, é conduta passiva e inadequada. Diante de descompensação glicêmica importante (glicemia 320 mg/dL, HbA1c 8,3%) e doença renal avançada (TFG 21), o paciente precisa de intervenção imediata — início de insulinoterapia — e não de observação. A demora aumenta o risco de complicações agudas (cetoacidose, estado hiperglicêmico hiperosmolar) e de progressão da doença renal.
Fechamento: A questão testa dois conhecimentos que andam juntos: a contraindicação da metformina na DRC avançada (TFG < 30) e a indicação de insulinoterapia na falência do tratamento oral com hiperglicemia acentuada. Guarde o número 30: abaixo dele, metformina está proibida. E lembre-se: MEV nunca se suspende — ela acompanha todas as fases do tratamento.
Gabarito: letra C